Einteilung

Reentry-Tachykardien

• AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
  • Schmalkomplextachykardie, Schenkelblockaberranz möglich
• AV-Reentry-Tachykardie (AVRT)
  • Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrom: antegrad leitende akzessorische Bahn (Delta-Welle im Sinusrhythmus, evtl. erst bei höheren Herzfrequenzen sichtbar!)
    • Orthodrome Tachykardie möglich (antegrad über AV-Knoten): Schmalkomplextachykardie
    • Antidrome Tachykardie (antegrad über akzessorische Bahn): immer Breitkomplextachykardie da max. Präexzitation!
  • Concealed WPW: nur retrograd leitende akzessorische Bahn (keine Delta-Welle im Sinusrhythmus)
    • Nur orthodrome Tachykardie möglich

Alle Supraventrikulären Tachykardien (ausser antidrome AVRT)  können mit Schenkelblockaberranz und damit als Breitkomplextachykardie (i.d.R. typisches Schenkelblockbild) auftreten.

Vorhofflattern

• Typisch = cavotrikuspidal-gängig (rechtsatrial): meist counterclockwise (negative P-Wellen i.d. inferioren Ableitungen)
• Atypisch = nicht cavotrikuspidal-gängig (rechts- oder links-atrial). Häufig nach atrialer Intervention (Katheter oder chirurgisch), operativ korrigierte kardiale Vitien

Atriale Tachykardie (fokal, multifokal, mikroreentry)

P-Wellenmorphologie anders als im Sinusrhythmus (z.B. negativ in den inferioren Ableitungen)

Klinische Präsentation

Palpitationen, «Frog-sign» (s. unten), Panikattacke, Schwindel, Angina pectoris, Synkope

Anamnese

Seit wann, wie oft, Start/Ende, Dauer: plötzlicher Beginn und Ende (On-/Off-Phänomen), Klopfen im Hals («Frog-sign»: atriale Kontraktion gegen geschlossene AV-Klappen), Terminierung durch vagale Manöver bei Reentry-Tachykardien. Atriale Tachykardie: plötzlicher oder allmählicher Start/Ende. Adenosin unterbricht Reentry-Tachykardie, selten auch atriale Tachykardie.

Immer Dokumentation der Tachykardie mit 12-Ableitungs-EKG anstreben. EKG-Dokumentation aller Massnahmen während Tachykardie: vagale Manöver, bei Auftreten/Verschwinden von Schenkelblöcken oder der Injektion von Antiarrhythmika.

Differentialdiagnostik SVT

Therapie allgemein

• Kreislaufmässig instabil: Elektrokonversion 150–200 J
• Stabil
  • Vagale Manöver
  • Adenosin 6–12 mg iv schnell in herznahe Vene und Nachspülen mit 10–20 ml NaCl (KI: Asthma)
  • Isoptin 2 ml (5 mg) verdünnt auf 10 ml NaCl langsam iv (Cave: WPW-Syndrom)
• Unregelmässige Breitkomplextachykardie: im Zweifel Cordarone (150–300 mg über 15–30 Min. iv) oder EKV. Keine AV-Knoten bremsenden Medikamente bei SVT mit antegrader Leitung über akzessorische Bahn (siehe nachfolgende Grafik Seite)

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie

Häufigste paroxysmale SV-Tachykardie. Plötzlicher Beginn/Ende, meist belastungsunabhängig.

Im EKG kein oder retrogrades P im Endteil des QRS-Komplex (dadurch in inferioren Ableitungen negatives P und in V1 r‘ «pseudo-inkompletter RSB»).

Akute Therapie: vagale Manöver, Adenosin 6–12 mg iv (zentrale Vene, rasch NaCl nachspritzen), Verapamil, Diltiazem

Chronische Therapie: Katheterablation (Erfolgsrate > 95%, Risiko (kompletter AV-Block) < 1%, Betablocker, Ca-Antagonisten, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Orthodrome AV-Reentry-Tachykardie (Schmalkomplextachykardie: WPW-Syndrom, wenn Delta-Welle im Sinusrhythmus)

Plötzlicher Beginn, nicht selten bei körperlicher Belastung. EKG: retrogrades P, abgesetzt vom QRS-Komplex, RP > 70 ms (RP länger als bei AVNRT, deshalb P im 12-Kanal-EKG häufiger erkennbar)

Akute Therapie: vagale Manöver, Adenosin 6–12 mg iv (zentrale Vene, rasch NaCl nachspritzen), Verapamil, Diltiazem

Chronische Therapie: Katheterablation (Erfolgsrate > 95%, Risiko kompletter AV-Block bei parahissärer Bahn), Betablocker, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Antidrome AV-Reentry-Tachykardie (Breitkomplextachykardie, da volle Präexzitation = ventrikuläre Erregung über akzessorische Bahn, kein typischer Schenkelblock)

Plötzlicher Beginn. EKG: immer Breitkomplextachykardie retrogrades P, abgesetzt vom QRS-Komplex, RP > 70 ms

Akute Therapie: vagale Manöver, Amiodaron (Cordarone) 150 mg iv, Elektrokonversion

Chronische Therapie: Katheterablation, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Vorhofflimmern, das über die akzessorische Bahn übergeleitet wird (FBI = fast broad irregular)

Hämodynamisch stabil: Wenn möglich Elektrokonversion da Amiodaron eine Notfallablation erschweren oder sogar verunmöglichen kann (die akzessorische Bahn muss für Ablation leiten). Alternativ Amiodaron (Cordarone) 150 mg iv. Keine AV-Knoten bremsenden Medikamente, da dann mehr Impulse über die akzessorische Bahn geleitet werden, was zu Kammerflimmern führen kann (Bahn hat keine bremsenden [decrementalen] Eigenschaften wie der AV-Knoten).

Instabil: EKV 200 J

Atriale Tachykardie

Häufig kein klarer Beginn, meist lang dauernde Tachykardien, die medikamentös schwer therapierbar sind

EKG: RP variabel (P meist gut sichtbar, andere Morphologie als im Sinusrhythmus)

Akute Therapie: Vagale Manöver, Adenosin, Verapamil, Diltiazem, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Chronische Therapie: Katheterablation, Betablocker, Verapamil, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Prof. Dr. Peter Ammann
Dr. David Altmann
Dr. Dr. Roman Brenner