Arterielle Hypertonie

Definitionen

Blutdruck ≥ 140 mmHg systolisch und/oder ≥ 90 mmHg diastolisch in wiederholten Praxis-Messungen

Weisskittelhypertonie: erhöhter Blutdruck nur in der Praxis

Maskierte Hypertonie: erhöhter Blutdruck nur ausserhalb der Praxis

1Jeweils drei Messungen an verschiedenen Tagen, Mittelwert der 2. und 3. Messung festhalten.
Blutdruckklassen1 (mmHg) systolisch diastolisch
Normotonie

Optimal

Normal

Hoch normal

 

< 120

120–129

130–139

 

< 80

80–84

85–89

Hypertonie

1. Grades (leicht)

2. Grades (mässig)

3. Grades (schwer)

Isolierte systolische Hypertonie

 

140–159

160–179

≥ 180

≥ 140

 

90–99

100–109

≥ 110

< 90

Falls systolischer und diastolischer Wert einen unterschiedlichen Schweregrad ergeben, so wird der höhere Grad gewählt.

Primäre (essentielle) Hypertonie

Keine konkrete funktionelle oder morphologische Ursache der Hypertonie fassbar

Sekundäre Hypertonie

Renale, endokrine, kardiovaskuläre oder andere Ursache der Hypertonie fassbar

Primäre (essentielle) Hypertonie 92–96%
Sekundäre Hypertonieformen

Renal-parenchymatös

Renovaskulär

Endokrin

Alle anderen

4–8%

3–5%

0.5–1%

0.5–1%

< 0.5%

Heilbare Hypertonieformen 1–2%

Blutdruckmessung

  • Sitzend (nach ≥ 3 Min.)
  • Stehend (nach 1 und 3 Min., orthostatische Hypotonie ausschliessen)
  • An beiden Armen messen (Seitendifferenz ausschliessen)
  • Manschettenbreite an Oberarmumfang anpassen (≥ 33 cm → breite Manschette)
  • Dekompression 2 mmHg/Sek.
  • Diastolischer Blutdruck: Phase V (Verschwinden der Töne), Phase IV (Leiserwerden der Töne) in speziellen Fällen (Schwangerschaft)
  • Drei Messungen auf 2 mmHg genau; Mittelwert der 2. und 3. Messung festhalten
  • Messgeräte (klinisch geprüft):
    • Aneroid-Manometer
    • Oszillometrische Geräte
  • Messtechnische Prüfung des Messgeräts alle 2 Jahre
Normaler Blutdruck mmHg
In der Praxis

Selbstmessung

< 140/90

< 135/85

Mittelwert der Langzeitmessung

(24h-Messung, ambulante BD-Messung)

Tag und Nacht (24 Std.)

Tag (wach)

Nacht (Schlaf)

 

 

< 130/80

< 135/85

< 120/70


Anamnese

  • Blutdruck- und Gewichtsverlauf (inkl. Schwangerschaft)
  • Lebensstil (Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität/Sport, Essgewohnheiten/Salzkonsum, berufliche/private Belastung)
  • Schnarchen, Tagesmüdigkeit (Schlafapnoe-Syndrom)
  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen
  • Nierenkrankheit
  • Antihypertensiva
  • «Pressorische» Medikamente und Substanzen: Ovulationshemmer, NSAR, Steroide, Cyclosporin, Sympathomimetika, Nasentropfen, Erythropoietin, Anabolika, trizyklische Antidepressiva, Onkologika (Tyrosinkinasehemmer, VEGF-Blocker, Aromatase-Inhibitoren, SERMs, m-TOR-Inhibitoren), Kokain, Lakritze
  • Familienanamnese: Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas, Nierenerkrankungen, koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen, peripher arterielle Verschlusskrankheit

Klinische Untersuchung

  • Grösse, Gewicht, BMI
  • Bauch- und Hüftumfang (stehend)
  • Augenfundus (ab Hypertonie 2. Grades oder bei zusätzlichem Diabetes mellitus)
  • Schilddrüsenpalpation
  • Pulsstatus und Gefäss- und Herzauskultation (Strömungsgeräusche?)
  • Abdominalpalpation (aortale Pulsationen? Vergrösserung der Nieren?)
  • Hinweise auf sekundäre Hypertonie: café-au-lait Flecken (Phäochromozytom), Zeichen für Cushing, Akromegalie oder Schilddrüsen­funktionsstörung

Laboruntersuchungen

Basisdiagnostik

Blut (* nüchtern)
  • Blutbild (Polyzythämia vera?)
  • Kalium (1º/2º Hyperaldosteronismus, Diuretika?)
  • Kalzium (Hyperparathyreoidismus?)
  • Kreatinin (Niereninsuffizienz?)
  • Glukose* und HbA1c (Metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus?)
  • Triglyzeride*, Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin
  • Harnsäure
Urin
  • Status und Sediment
  • Mikroalbuminurie (2. Morgenurin: mg Albumin/mmol Kreatinin ≥ 3.4)
12-Ableitungs-EKG

Hinweise auf linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)?

Erweiterte Diagnostik

  • Echokardiografie (Gold-Standard für die Diagnose der LVH)
  • 24h-Blutdruckmessung (V.a. Weisskittel- oder maskierte Hypertonie, Therapiekontrolle, insgesamt grosszügige Indikationsstellung)

Abklärungen bei Verdacht auf sekundäre Hypertonie

Nierenerkrankung

  • Serum-Kreatinin, Kreatinin-Clearance resp. eGFR
  • Urinsediment, (Mikro-)Albuminurie/Proteinurie
  • 24h-Urin und Nierensonografie in ausgewählten Fällen

Renovaskuläre Hypertonie

Dopplersonografie Nierenarterien oder andere Bildgebung bei

  • Schwerer oder schwer einstellbarer Hypertonie
  • Kreatinin-Anstieg (> ca. 30%) unter ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Abdominellem Strömungsgeräusch, generalisierter Arteriosklerose, akutem Lungenödem

Primärer Hyperaldosteronismus**

Aldosteron-Renin-Ratio (ARR) bei

  • Schwerer oder schwer einstellbarer Hypertonie oder
  • Kalium < 3.5 mmol/l spontan oder < 3.0 mmol/l unter Diuretika
  • Cave: eingeschränkte Aussagekraft unter Antihypertensiva (ausser Kalziumantagonisten und Alpha-Blockern) und/oder Hypokaliämie

Phäochromozytom**

Bei Kopfschmerzen, Schwitzen und Herzklopfen

  • 24h-Urin auf Metanephrin und Normetanephrin (Urin ansäuern) und/oder
  • Plasma-Metanephrin und -Normetanephrin

Hyper-/Hypothyreose

  • TSH

Cushing**

Bei Mondgesicht, Rubeosis faciei, Striae rubrae, Stammfettsucht, easy bruising usw.

  • Freies Cortisol im 24h-Urin
  • Dexamethason-Hemmtest

** Allenfalls spezialärztliche Abklärung

Risikostratifizierung

Zusätzliche Risikofaktoren für die Bestimmung der Risikogruppe

  • Männliches Geschlecht
  • Alter ♂ ≥ 55 Jahre, ♀ ≥ 65 Jahre
  • Tabakabusus
  • Dyslipidämie
    • Gesamtcholesterin: > 4.9 mmol/l
    • HDL-Cholesterin: < 1.0 mmol/l bei ♂, < 1.2 mmol/l bei ♀
    • LDL-Cholesterin: > 3.0 mmol/l
    • Triglyzeride: > 1.7 mmol/l
  • Erhöhter Nüchtern-Blutzucker 5.6–6.9 mmol/l resp. Prädiabetes (HbA1c 5.7–6.4%)
  • Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2)
  • Abdominale Adipositas: Bauchumfang ≥ 102 cm bei ♂, ≥ 88 cm bei ♀
  • Familienanamnese mit frühzeitigem kardiovaskulärem Ereignis: < 55 Jahre bei ♂, < 60 Jahre bei ♀

Subklinische Endorganschäden

Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH):

  • Sokolow-Lyon-Index: S in V1 + R in V5 oder V6 > 3.5 mV (Sensitivität ca. 20%, Spezifität ca. 95%)
  • R in aVL > 1.1 mV (Sensitivität ca. 10%, Spezifität ca. 95%)
  • Cornell-Produkt
    • ♂ (R in aVL + S in V3 in mm) * QRS-Dauer in ms
    • ♀ (R in aVL + S in V3 + 6 mm) * QRS-Dauer in ms
    • falls ≥ 244 mV*ms → linksventrikuläre Hypertrophie (Sensitivität ca. 50%, Spezifität ca. 95%)
  • Linksventrikuläre Hypertrophie in der Echokardiografie (Gold-Standard)

Gefässsteifigkeit resp. Atherosklerose:

  • Aortale Pulswellengeschwindigkeit (PWV) > 10 m/s
  • Blutdruckamplitude = Pulsdruck (bei älteren Patienten) ≥ 60mmHg
  • Knöchel-Arm-Index < 0.9

Hypertensive Nephropathie:

  • eGFR 30–59 ml/min/1.73 m2
  • Mikroalbuminurie 30–300 mg/24 Std. resp. Albumin/Kreatinin-Quotient 3.4–34 mg/mmol

Diabetes mellitus

  • Nüchtern-Blutzucker ≥ 7.0 mmol/l
  • HbA1c ≥ 6.5%
  • Postprandialer Blutzucker > 11.0 mmol/l

Manifeste kardiovaskuläre/renale Erkrankungen

  • Zerebrovaskulär: ischämischer Insult, hämorrhagischer Insult, TIA
  • Kardial: Angina pectoris, Myokardinfarkt, St. nach koronarer Revaskularisation, Herzinsuffizienz (inkl. HFpEF), Vorhofflimmern
  • Nephropathie (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate eGFR < 30 ml/min/1.73 m2), Albuminurie (> 300 mg/24 Std., Albumin/Kreatinin-Quotient > 34 mg/mmol)
  • Symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Atheromatöse Plaque in bildgebender Untersuchung
  • Hypertensive Retinopathie (Blutungen, Exsudate, Papillenödem)

Behandlung

Änderung des Lebensstils («lifestyle modifications»)

  • Tabakabstinenz
  • Zurückhaltung mit Alkohol (♂ max. 2 «Einheiten»/Tag, ♀ max. 1 «Einheit»/Tag; 1 «Einheit» = 13 ml (= 10 g) reiner Alkohol)
  • Ernährung «salzarm», reich an Früchten und Gemüse ( ≤ 5 g NaCl/Tag, 24h-Urin-Na ≤ 86 mmol)
  • Gewichtskontrolle/-reduktion
  • Regelmässiges Training: Marschieren, Joggen, Velofahren, Schwimmen, Langlaufen usw. (mind. 30 Min. an 5–7 Tagen/Woche)

→ Diese Massnahmen begleiten jede Pharmakotherapie.

Pharmakotherapie

Interventionsschwelle für eine medikamentöse Behandlung:

≥ 140/≥ 90 mmHg
(im Alter ≥ 80 Jahre: ≥ 160/≥ 90 mmHg)

Bei Endorganschaden, hohem kardiovaskulärem Risiko oder BD ≥ 160/ ≥ 100 mmHg umgehender Behandlungsbeginn, sonst wenn Blutdruck-Ziel nach 3 Monaten konsequenter Lifestyle-Modifikation nicht erreicht wird.

Bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung oder chronischer Niereninsuffizienz sollte sogar schon bei hoch-normalem Blutdruck eine medikamentöse Blutdrucksenkung in Erwägung gezogen werden.


Behandlungsziel:

Generell: < 140/< 90 mmHg
Ein diastolischer Zielwert von < 80 mmHg sollte bei allen Patienten (unabhängig von Alter und Komorbiditäten) in Betracht gezogen werden.
Bei jüngeren Patienten (< 65 Jahre) sollte ein Zielwert von < 130/80 mmHg erwogen werden, falls dies gut toleriert wird. Eine Blutdrucksenkung auf < 120/70 mmHg soll vermieden werden.

Wahl der Medikamente:

Eine frühe Kombinationstherapie wird empfohlen, vorzugsweise in Form einer Fix-Kombination.

Unkomplizierte Hypertonie

 

A: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker;  AF: Vorhofflimmern; C: Kalziumkanalblocker; D: Thiazid-like oder Thiazid-Diuretikum; HT: Hypertonie; MI: Myokardinfarkt; Spirono: Spironolacton

Patienten mit Hypertonie und koronarer Herzkrankheit

A: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker; AF: Vorhofflimmern; B: Betablocker; C: Kalziumkanalblocker; D: Thiazid-like oder Thiazid-Diuretikum; HT: Hypertonie; MI: Myokardinfarkt; Spirono: Spironolacton

Patienten mit Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz

A: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker; AF: Vorhofflimmern; C: Kalziumkanalblocker; D: Thiazid-like oder Thiazid-Diuretikum; MI: Myokardinfarkt; Spirono: Spironolacton

Therapieresistenz

Der Zielblutdruck wird trotz einer voll ausgeschöpften, mehrwöchigen antihypertensiven Dreierkombination, die zwingend ein Diuretikum enthalten muss, nicht erreicht.

Mögliche Ursachen einer Therapieresistenz
Ursache Evaluation Massnahme
Fehlmessung Manschette, Messtechnik Messfehler korrigieren
Weisskittelhypertonie Selbstmessungen, 24h-Blutdruckmessung Überbehandlung vermeiden
Schlafapnoe-

Syndrom

Anamnese, Schlafstudie Gewichtsreduktion, nächtliche Beatmung
Alkoholabusus,

Hormone, NSAR usw. Lakritze

Anamnese Entsprechende Substanzen reduzieren/absetzen
Suboptimale

Medikation

Sinnvolle Antihypertensiva-Kombination? Adäquate Dosierung? Therapieanpassung
Malcompliance Anamnese Patientenmotivation, häufige Kontrollen, BD-Selbstmessungen, Minidosen-Kombination
Adipositas Gewicht, Oberarmumfang messen Manschettengrösse anpassen, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Übermässige

Salzzufuhr

24h-Urinsammlung auf Na+ Salzrestriktion, Diuretika
Na+– resp.

H2O-Retention

Klin. Untersuchung, Na+-retinierende Medikamente (NSAR), Niereninsuffizienz Kontrolle Nierenfunktion, salzretinierende Medikamente absetzen, Diuretika
Sekundäre

Hypertonie

Gezielte Diagnostik (siehe vorne) Gezielte Therapie

Bei Resistenz unter einer Therapie mit einem Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems, einem Diuretikum und einem Kalziumantagonisten muss nach Ausschluss einer «Pseudoresistenz» und von sekundären Hypertonieformen zusätzlich die Gabe von Spironolacton (oder eines Betablockers, eines Alphablockers oder eines zentral wirkenden Sympatholytikums) evaluiert werden.

Vorsicht: Kontraindikationen und medikamentöse Interaktionen beachten. Diuretika niedrig dosieren (Cave: Hypokaliämie!).

Hypertensive Krise

Hypertensive Gefahrensituation (urgency)

  • Exzessive BD-Erhöhung ohne oder mit geringen Symptomen (Epistaxis, Schwindel, Kopfschmerzen), aber ohne akuten Endorganschaden
  • Häufig bei bekannten Hypertonikern. Wenn Neudiagnose: an sekundäre Hypertonieformen denken!
  • Auslösende Faktoren eruieren und wenn möglich korrigieren: z.B. Schmerz, psychischer «Stress» oder Panik, Medikamenten-Malcompliance, Substanzkonsum (Metamphetamine, Kokain) etc.

→ BD-Senkung innert weniger Tage, meist po und ambulant möglich. Ausbau und Wahl der Medikamente entsprechend den oben dargestellten therapeutischen Algorithmen.

Hypertensiver Notfall (emergency)

Exzessive BD-Erhöhung mit Symptomen (z.B. Thoraxschmerzen, Dyspnoe, neurologischem Defizit) und/oder akutem Endorganschaden:

  • Zerebraler Infarkt, intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung
  • Hypertensive Enzephalopathie (Kopfschmerzen, Verwirrung, Sehstörung, Krampfanfall, Bewusstseinsstörung bis Koma)
  • Lungenödem
  • Akutes Koronarsyndrom
  • Aortendissektion
  • Fundusblutungen, Papillenödem
  • Präeklampsie, Eklampsie
  • Blutdruck in der Schwangerschaft ≥ 160/110 mmHg

→ Notfallmässige Hospitalisation! Blutdruckziel und Wahl der Medikation (meist intravenös) gemäss dem Endorganschaden.

Cave: zu schnelle oder zu exzessive BD-Senkung mit der Gefahr von Hypoperfusion (zerebral, koronar, renal)!

 

Dr. Dr. Roman Brenner
Dr. Markus Diethelm

Lizenz

Kardiovaskuläres Manual 2021 aktuell Copyright © 2021 Kantonsspital St.Gallen. Alle Rechte vorbehalten.

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