Pulmonale Hypertonie

Definition

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist definiert als Erhöhung des mittleren pulmonal-arteriellen Drucks (mPAP) ≥ 25 mmHg im Rechtsherzkatheter in Ruhe (ESC Guidelines 2015). Es ist wahrscheinlich, dass diese in Zukunft als mPAP > 20 mmHg (+ zusätzliche Kriterien) definiert sein wird (Empfehlung World Symposium 2018). Die hämodynamische Messung im Rechtsherzkatheter ist der Gold-Standard.

Hämodynamische Definitionen der pulmonalen Hypertonie im Rechtsherzkatheter

* Alle Druckwerte in Ruhe gemessen
** Siehe Klassifikation der pulmonalen Hypertonie.
Abkürzungen: PH = pulmonale Hypertonie, mPAP = mittlerer pulmonal-arterieller Druck, mPAWP = mittlerer pulmonal-arterieller Verschlussdruck, DPG = diastolischer Druckgradient (diastolischer pulmonal-arterieller Druck – mPAWP), PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand, Einheit: WU = Wood Units (dyn×sec/cm5=WU×80)
Definition Hämodynamische Kriterien* Klinische Gruppe**
Pulmonale Hypertonie (PH) mPAP ≥ 25 mmHg Alle
Präkapilläre PH mPAP ≥ 25 mmHg

mPAWP ≤ 15 mmHg

 1. Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)

3. Pulmonale Hypertonie im Rahmen von Lungenerkrankungen/Hypoxie

4. Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

5. Pulmonale Hypertonie mit unklarem Mechanismus oder mit multi-faktorieller Genese
Postkapilläre PH mPAP ≥ 25 mmHg

mPAWP > 15 mmHg

 2. PH bei Linksherzkrankheit

5. PH mit unklarem oder multifaktoriellem Mechanismus
Isolierte postkapilläre PH (IpcPH) DPG < 7 mmHg und/oder

PVR ≤ 3 WU

 2. PH bei Linksherzkrankheit

5. PH mit unklarem oder multifaktoriellem Mechanismus
Kombinierte post- und präkapilläre PH (CpcPH) DPG ≥ 7 mmHg und/oder

PVR > 3 WU

 In der Regel Gruppe 2 PH. Möglich ist auch eine Kombination einer Gruppe 2 PH mit einer zusätzlichen Form einer prä-kapillären PH (Gruppen 1, 3, 4, 5).

Ätiologie und Gruppen-Einteilung

Die pulmonale Hypertonie wird gemäss ihrer Ätiologie in fünf Gruppen eingeteilt. Die pulmonal-arterielle Hypertonie ist ein Synonym für die Gruppe 1, die übrigen Gruppen sind als pulmonale Hypertonien zu bezeichnen. Im Gegensatz dazu versteht man unter Funktionsklassen eine Einteilung des klinischen Schweregrads (analog NYHA-Klasse, siehe Unterkapitel Symptome der PAH Seite).

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension bzw. Update World Symposium 2018
1. Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) 1.1 Idiopathisch (IPAH)

1.2 Hereditär

  • Genetisch (z.B. BMPR2-Mutation)

1.3 Arzneimittel- oder Toxin-induziert

1.4 Assoziiert mit:

  • Kollagenosen
  • HIV-Infektion
  • Portale Hypertension
  • Kongenitale Herzkrankheiten
  • Schistosomiasis

1.5. Long-term responder auf Kalziumkanalblocker

1.6. PAH mit venöser/kapillärer Beteiligung (veno-occlusive disease bzw. kapilläre Hämangiose)

1.7. Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen
2. PH infolge Linksherzkrankheit (häufigste Form der pulmonalen Hypertonie) 2.1 Systolische Dysfunktion

2.2 Diastolische Dysfunktion

2.3 Klappenerkrankung

2.4. Andere kongenitale oder erworbenen Pathologien, die mit post-kapillärer PH einhergehen
3. PH infolge Lungenkrankheit oder bei Hypoxie 3.1 Obstruktive Lungenkrankheit

3.2 Restriktive Lungenerkrankung

3.3 Andere Lungenerkrankung mit gemischtem obstruktiven und restriktiven Muster

3.4 Hypoxie ohne Lungenerkrankung (OSA, Hypoventilation, chronische Höhenexposition)

3.5 Entwicklungsassoziierte Lungenkrankheiten
4. PH infolge Pulmonalarterien-Obstruktionen 4.1 Chronisch thromboembolische PH (CTEPH)

4.2 Andere Pulmonalarterienobstruktionen
5. Pulmonale Hypertonie mit unklarem oder multifaktoriellem Mechanismus 5.1. Hämatologische Krankheiten (z.B. chronisch hämolytische Anämie, myeloproliferative Krankheiten, Splenektomie)

5.2. Systemische und metabolische Krankheiten (z.B. Sarkoidose, pulmonale Histiozytose, Glykogen-Speicherkrankheiten, Gaucher-Krankheit)

5.3. Andere

5.4. Komplexe kongenitale Herzerkrankungen

Häufigkeit

Die pulmonale Hypertonie infolge zugrundeliegender Linksherzerkrankung oder Lungenerkrankung (Gruppe 2 und 3) stellt > 80% der Fälle einer pulmonalen Hypertonie dar. Die Inzidenz der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH, Gruppe 1) beträgt in Europa etwa 5–10 auf 1’000’000/Jahr und die Prävalenz etwa 15–60 auf 1’000’000. Die PAH gilt deshalb als «orphan disease». Frauen sind häufiger betroffen. Unter den Formen der assoziierten PAH sind die Kollagenosen am häufigsten vertreten, insbesondere die systemische Sklerose.

Im weiteren Verlauf des Kapitels wird vor allem auf die PAH eingegangen. Die Ausführungen über die Diagnostik betreffen alle PH Gruppen.

Prognose der pulmonal-arteriellen Hypertonie

Prognose abhängig von Risikostratifikation (vgl. Absatz «Follow-up und Risikostratifikation der PAH»)

Anamnese

  • Pulmonale/kardiale Vorerkrankungen
  • Familiäre Häufung
  • Rheumatologische Grunderkrankung (systemische Sklerose, systemischer Lupus erythematodes [SLE] , rheumatoide Arthritis [RA])
  • Lebererkrankungen, HIV
  • Medikamente/Drogen (siehe folgende Tab.)

Medikamente, Drogen und Toxine assoziiert mit der PAH

Gesichert Wahrscheinlich
Aminorex Kokain
Dexfenfluramin

Fenfluramin

 Phenylpropanolamin

L-Tryptophan
Benfluorex Hypericum perforatum (echtes Johanniskraut)
Toxisches Rapsöl

Dasatinib

Metamphetamine

 Chemotherapeutika

Amphetamin
Interferon-α und -β

Alkylierende Substanzen

Bosutinib

Leflunomid

Indirubin

Symptome der PAH

Die Symptome der pulmonalen Hypertonie sind unspezifisch. Die Diagnose wird aus diesem Grund häufig spät gestellt. Ein Leitsymptom ist die Anstrengungsdyspnoe. Weitere Symptome sind Müdigkeit, Gewichtszunahme oder periphere Ödeme, sowie in fortgeschrittenerem Stadium Brustschmerzen, Palpitationen, Synkopen, Hämoptysen und Heiserkeit (Dilatation des Truncus pulmonalis). Der Schweregrad wird (analog NYHA) in WHO Funktionsklassen eingeteilt.

  • Funktionsklasse I = keine Beschwerden im Alltag, normale Leistungsfähigkeit
  • Funktionsklasse II = Beschwerden ab normaler körperlicher Anstrengung, leicht eingeschränkte Leistungsfähigkeit
  • Funktionsklasse III = Beschwerden bei leichter körperlicher Anstrengung, deutlich eingeschränkte Leistungsfähigkeit
  • Funktionsklasse IV = Beschwerden in Ruhe, Zeichen der Rechtsherzbelastung

 

Klinische Zeichen der PAH

Herzauskultation:

  • Links parasternaler Herzanschlag
  • Akzentuierte pulmonale Komponente des 2. Herztones
  • Systolikum über der Trikuspidalklappe (Trikuspidalinsuffizienz)
  • 3. Herzton

Meist erst im fortgeschrittenen Stadium:

  • Positiver hepatojugulärer Reflux
  • Halsvenenstauung
  • Hepatosplenomegalie
  • Periphere Ödeme
  • Aszites

Weitere initiale Untersuchungen

Röntgen-Untersuchung des Thorax

Häufig zeigen sich erweiterte Pulmonalarterien bzw. dilatierte hiläre Gefässe, es kann jedoch auch ein Normalbefund vorliegen. Das Ausmass der pulmonalen Hypertonie korreliert nicht mit dem Ausmass der radiologischen Veränderungen.

EKG

Nicht diagnostisch, aber evtl. hinweisend.

Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie:

  • R, ST-Senkungen und T-Negativierung in V1
  • Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp
  • RS-Ratio in V6 < 1
  • SIQIII-Typ
  • RSB

Echokardiografie

Screening-Methode der Wahl bei Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie. Erfasst zudem eine Linksherzerkrankung oder Klappenpathologien als Ursache der pulmonalen Hypertonie (PH Gruppe 2).

Suche nach pulmonaler Hypertonie:

  • Rechtsventrikuläre Grösse und Funktion in der Echokardiografie oder im MRI
  • Abschätzen des Druckes im rechten Ventrikel bzw. der Arteria pulmonalis (systolischer pulmonalarterieller Druck, sPAP) aus der Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz (peak tricuspid regurgitant velocity, peak TRV)
  • Ausmass der Trikuspidalinsuffizienz
  • Grösse des rechten Vorhofes
  • Breite und Atemvariabilität der Vena cava inferior
  • Dilatation des Truncus pulmonalis

Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer PH aufgrund der Echokardiografie

PH unwahrscheinlich Geschätzter systolischer pulmonalerarterieller Druck (sPAP) ≤ 36 mmHg (peak tricuspid regurgitation velocity (TRV) ≤ 2.8 m/s, was nach Addition von ca. 5 mmHg für den ZVD einem sPAP von ca. 36 mmHg entspricht) ohne indirekte Zeichen einer PH
PH möglich Geschätzter sPAP ≤ 36 mmHg (peak TRV ≤ 2.8 m/s) mit indirekten Zeichen einer PH

oder

Geschätzter sPAP 37–50 mmHg (peak TRV 2.9–3.4 m/s) ohne indirekte Zeichen einer PH
PH wahrscheinlich Geschätzter sPAP 36–50 mmHg (peak TRV 2.9–3.4 m/s) mit indirekten Zeichen einer PH

oder

Geschätzter sPAP > 50 mmHg (peak TRV > 3.4 m/s) mit/ohne indirekte Zeichen für eine PH

Lungenfunktionstest (mit CO-Diffusionskapazität) und 6-Minuten-Gehtest

Der Lungenfunktionstest kann obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen erfassen (Hinweis für PH Gruppe 3).

Die CO-Diffusionskapazität ist meist vermindert.

Der 6-Minuten-Gehtest dient zur Bestimmung der Leistungsfähigkeit, der Prognose und der Verlaufskontrolle.

Die Spiroergometrie hilft, alternative Diagnosen abzuklären. Zudem kann so das Ausmass der funktionellen Einschränkung erfasst werden, und es können prognostisch relevante Parameter erhoben werden. Entsprechend wird die Spiroergometrie auch als Verlaufsuntersuchung bzw. Risikostratifizierung im Verlauf eingesetzt.

CT-Thorax mit Kontrastmittel (Lungenembolie-Protokoll oder Dual-Energy) und Ventilations-/Perfusionsszintigrafie der Lunge

Diese Untersuchungen sind zur Diagnosestellung von interstitiellen Lungenerkrankungen, Lungenemphysem, Lungenembolien und anderen Pathologien hilfreich. Bei chronischen Lungenembolien ist die Lungenszintigrafie diagnostischer Standard, alternativ kann ein Dual-Energy CT eingesetzt werden.

Rechtsherzkatheter-Untersuchung

Diese Untersuchung ist der Gold-Standard für die definitive Diagnosestellung einer pulmonalen Hypertonie. Sie dient auch dazu, den Mechanismus der pulmonalen Hypertonie zu definieren (prä- oder postkapillär) und die pulmonale Hypertonie in eine klinische Gruppe einzuteilen (dazu sind aber oft weitere Untersuchungen notwendig). Dies ist schliesslich für die Therapie wegweisend. Eine spezifische Therapie mit pulmonalen Vasodilatatoren darf nur nach vorgängiger Rechtsherzkatheter-Untersuchung durchgeführt werden.

Basis-Laboruntersuchungen

Bei der Abklärung hinsichtlich der Genese einer PAH gehört eine Basis-Laborabklärung dazu, welche je nach Klinik und Verdachtsdiagnose weiter ergänzt wird.

Basis-Labor:

  • Blutbild
  • Elektrolyte
  • Leber- und Nierenwerte
  • Gerinnungsabklärung (bei PH Gruppe 4)
  • «Rheuma-Profil» (Rheumafaktor, ANA)
  • HIV-Test
  • TSH
  • BNP oder NT-proBNP
  • Arterielle Blutgasanalyse

Screening von Risikogruppen für eine PAH

Risikogruppen für eine PAH sollten mittels Echokardiografie gescreent werden

  • Bei Sklerodermie und anderen mit PAH-assoziierten rheumatologischen Erkrankungen (SLE, RA)
  • Genetisch bedingte PAH (bei direkten Familienangehörigen)
  • kongenitale Shunt-Vitien
Diagnostischer Ansatz Pulmonale Hypertonie
* Siehe Tab. «Wahrsch. des Vorliegens einer PH gemäss Echokardiografie»
CHD: angeborene Herzfehler; CT: Computertomografie; CTD: Bindegewebserkrankungen; CTEPH: chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie; DLCO: CO-Diffusionskapazität; PAH: pulmonalarterielle Hypertonie; PAWP: pulmonary artery wedge pressure; PH: pulmonale Hypertonie; PVOD/PCH: pulmonary veno-occlusive disease/pulmonary capillary hemangiomatosis; PVR: pulmonalvaskulärer Widerstand; RHC: Rechtsherzkatheter; RV: rechtsventrikulär; V/Q: Ventilation/Perfusion

Follow-up und Risikostratifikation der PAH

Ein regelmässiges Follow-up inklusive Erhebung des Risikostatus (tief, intermediär, hoch) ist essentiell (in der Regel alle 3–6 Monate).

Folgende Parameter werden dabei erhoben:

  • WHO-Funktionsklasse
  • Klinische Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz
  • BNP oder NT-proBNP
  • Erfassen der Medikamente inkl. allfälliger Nebenwirkungen
  • Lungenfunktionstest und 6-Minuten-Gehtest
  • Messung der O2-Sättigung in Ruhe und während des 6-Minuten-Gehtests
  • Echokardiografie
  • Rechtsherzkatheter bei klinischer Verschlechterung und vor Therapieeskalation

Anhand der ermittelten Parameter erfolgt eine Risikostratifikation gemäss den Vorgaben der ESC/ERS Guidelines:

Risikostratifikation
6MWD: 6-Minuten-Gehstrecke; BNP: B-type natriuretic peptide; CI: cardiac index; NT-proBNP: N-terminales proBNP; RA: rechter Vorhof; RAP: Druck im rechten Vorhof (zentralvenöser Druck); SvO2: gemischtvenöse Sättigung (Sättigung in Arteria pulmonalis); Peak VO2: maximale Sauerstoffaufnahme; VE/VCO2 slope: ventilatorische Effizienz; WHO: World Health Organization
Prognostische Faktoren (geschätzte 1-Jahres-Mortalität) Tiefes Risiko < 5% Intermediäres Risiko 5–10% Hohes Risiko > 10%
Klinische Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Nicht vorhanden Nicht vorhanden Vorhanden
Progression der Symptome Nein Langsam Schnell
Synkope Nie Ja Rezidivierend
WHO funktionelle Klasse I, II III IV
6MWD > 440 m 165–440 m < 165 m
Spiroergometrie Peak VO2 > 15 ml/min/kg (> 65% Soll)

VE/VCO2 slope < 36

 Peak VO2 11–15 ml/min/kg (35–65% Soll)

VE/VCO2 slope 36–44.9

 Peak VO2 < 11 ml/min/kg (< 35% Soll)

VE/VCO2 slope ≥ 45
Natriuretische Peptide BNP < 50 ng/l

NT-proBNP < 300 ng/l

 BNP 50–300 ng/l

NT-proBNP 300–1400 ng/l

 BNP > 300 ng/l

NT-proBNP > 1400 ng/l
Imaging (Echo, MRI) RA-Fläche < 18 cm2

Kein Perikarderguss

 RA-Fläche 18–26 cm2

Kein/minimaler Perikarderguss

 RA-Fläche > 26 cm2

Perikarderguss
Hämodynamik RAP < 8 mmHg

CI ≥ 2.5 l/min/m2

SvO2 > 65%

 RAP 8–14 mmHg

CI 2.0–2.4 l/min/m2

SvO2 60–65%

 RAP > 14 mmHg

CI < 2.0 l/min/m2

SvO2 < 60%
Ziel ist es, ein «tiefes Risiko» beizubehalten bzw. zu erlangen.

Therapie der PAH

Allgemeine Massnahmen

  • Therapie der Grunderkrankung (Shunt-Vitien, HIV, Sklerodermie, SLE usw.)
  • Rauchstopp
  • Grippe- und Pneumokokken-Impfung
  • Höhenexposition vermeiden
  • Kontrazeption/keine Schwangerschaft
  • Verzicht auf NSAR
  • Psychosoziale Betreuung
  • Kardiopulmonale Rehabilitation in spezialisierten Zentren

Medikamentöse Therapie allgemein

  • Sauerstoff falls Hypoxämie (aBGA in Ruhe: pO2 < 8 kPa)
  • Orale Antikoagulation (bei PH Gruppe 4)
  • Diuretika bei Zeichen der Hypervolämie/rechtsventrikulären Dysfunktion
  • Behandlung einer Anämie und/oder eines Eisenmangels

Spezifische Therapie (Vasodilatatoren)

Es existieren verschiedene Medikamente aus den drei Substanz-Gruppen (Beeinflussung der Endothelin-, Phosphodiesterase- oder Prostazyklin-Achse) mit nachgewiesenem Effekt auf Leistungsfähigkeit und Prognose. Ziel ist es, gemäss Risikostratifizierung ein «tiefes Risiko» zu erlangen bzw. beizubehalten. Idealerweise sollte die spezifische Therapie früh im Krankheitsverlauf begonnen werden (frühe Diagnosestellung wichtig). Kombinationstherapien sind heute Standard, werden aber immer individuell festgelegt. Die Indikationsstellung für diese Medikamente erfordert immer einen vollen Work-up inklusive Rechtsherzkatheter. Alle Therapieentscheide werden am interdisziplinären PH-Board besprochen.

Operative Therapieverfahren

Bei der CTEPH (PH Gruppe 4) ist die pulmonale Thrombendarteriektomie (PEA) die Therapie der Wahl. Als Basis für die Operabilität muss eine standardisiert durchgeführte Pulmonalis-Angiografie erfolgen. Es besteht zudem die Option der Ballondilation der Pulmonalarterien für unoperable Patienten. Patienten können hierfür am Swiss-SSPH-CTEPH-Board angemeldet werden (Videokonferenz; Teilnahme aller durchführenden Zentren in der Schweiz).

Bei High-risk-Situation sollte frühzeitig über die Möglichkeit einer Lungentransplantation informiert werden und dem Lungentransplantationszentrum am Universitätsspital in Zürich zugewiesen werden.

Board für pulmonale Hypertonie am KSSG

Am KSSG findet alle 4 Wochen das PH-Board zur Besprechung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie statt.

Die Anmeldung für ambulant und stationär betreute Patienten am KSSG erfolgt elektronisch im Boards-Tool (via Medfolio → Module → Boards c37 → Anmeldung) durch den Arzt, welcher den Patienten vorstellt, unter:

www.hcweb.ch (Nur mit Login KSSG)

Externe Ärzte sind am Board willkommen. Dafür ist eine Anmeldung des Patienten an das Ambulatorium des Lungenzentrums mit entsprechenden Unterlagen (Echobefunde, Labor, Lungenfunktion, CT-Thorax etc., falls vorhanden) im Voraus notwendig an:

lungenzentrum.administration@kssg.ch

Quelle/Link

 

PD Dr. Micha Maeder
PD Dr. Thomas Neumann
Dr. Susanne Pohle
Prof. Dr. Otto Schoch
Dr. Daniel Weilenmann

Lizenz

Kardiovaskuläres Manual 2021 aktuell Copyright © 2021 Kantonsspital St.Gallen. Alle Rechte vorbehalten.

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