Supraventrikuläre Rhythmusstörungen (SVT)

Einteilung

Reentry-Tachykardien

  • AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
    • Schmalkomplextachykardie, Schenkelblockaberranz möglich
  • AV-Reentry-Tachykardie (AVRT)
    • Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrom: antegrad leitende akzessorische Bahn (Delta-Welle im Sinusrhythmus, evtl. erst bei höheren Herzfrequenzen sichtbar!)
      • Orthodrome Tachykardie möglich (antegrad über AV-Knoten): Schmalkomplextachykardie
      • Antidrome Tachykardie (antegrad über akzessorische Bahn): immer Breitkomplextachykardie da max. Präexzitation!
    • Concealed WPW: nur retrograd leitende akzessorische Bahn (keine Delta-Welle im Sinusrhythmus)
      • Nur orthodrome Tachykardie möglich

Alle Supraventrikulären Tachykardien (ausser antidrome AVRT)  können mit Schenkelblockaberranz und damit als Breitkomplextachykardie (i.d.R. typisches Schenkelblockbild) auftreten.

Vorhofflattern

  • Typisch = cavotrikuspidal-gängig (rechtsatrial): meist counterclockwise (negative P-Wellen i.d. inferioren Ableitungen)
  • Atypisch = nicht cavotrikuspidal-gängig (rechts- oder links-atrial). Häufig nach atrialer Intervention (Katheter oder chirurgisch), operativ korrigierte kardiale Vitien

Atriale Tachykardie (fokal, multifokal, mikroreentry)

P-Wellenmorphologie anders als im Sinusrhythmus (z.B. negativ in den inferioren Ableitungen)


Klinische Präsentation

Palpitationen, «Frog-sign» (s. unten), Panikattacke, Schwindel, Angina pectoris, Synkope

Anamnese

Seit wann, wie oft, Start/Ende, Dauer: plötzlicher Beginn und Ende (On-/Off-Phänomen), Klopfen im Hals («Frog-sign»: atriale Kontraktion gegen geschlossene AV-Klappen), Terminierung durch vagale Manöver bei Reentry-Tachykardien. Atriale Tachykardie: plötzlicher oder allmählicher Start/Ende. Adenosin unterbricht Reentry-Tachykardie, selten auch atriale Tachykardie.

Immer Dokumentation der Tachykardie mit 12-Ableitungs-EKG anstreben. EKG-Dokumentation aller Massnahmen während Tachykardie: vagale Manöver, bei Auftreten/Verschwinden von Schenkelblöcken oder der Injektion von Antiarrhythmika.

Differentialdiagnostik SVT

 

 


Therapie allgemein

  • Kreislaufmässig instabil: Elektrokonversion 150–200 J
  • Stabil
    • Vagale Manöver
    • Adenosin 6–12 mg iv schnell in herznahe Vene und Nachspülen mit 10–20 ml NaCl (KI: Asthma)
    • Isoptin 2 ml (5 mg) verdünnt auf 10 ml NaCl langsam iv (Cave: WPW-Syndrom)
  • Unregelmässige Breitkomplextachykardie: im Zweifel Cordarone (150–300 mg über 15–30 Min. iv) oder EKV. Keine AV-Knoten bremsenden Medikamente bei SVT mit antegrader Leitung über akzessorische Bahn (siehe nachfolgende Grafik Seite)

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie

Häufigste paroxysmale SV-Tachykardie. Plötzlicher Beginn/Ende, meist belastungsunabhängig.

Im EKG kein oder retrogrades P im Endteil des QRS-Komplex (dadurch in inferioren Ableitungen negatives P und in V1 r’ «pseudo-inkompletter RSB»).

AVNRT mit retrogradem P in V1 («pseudo RSB»), sehr kurze RP-Zeit < 70 ms

Akute Therapie: vagale Manöver, Adenosin 6–12 mg iv (zentrale Vene, rasch NaCl nachspritzen), Verapamil, Diltiazem

Chronische Therapie: Katheterablation (Erfolgsrate > 95%, Risiko (kompletter AV-Block) < 1%, Betablocker, Ca-Antagonisten, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Nach Konversion in SR (kein «inkompletter RSB» mehr nachweisbar)

Orthodrome AV-Reentry-Tachykardie (Schmalkomplextachykardie: WPW-Syndrom, wenn Delta-Welle im Sinusrhythmus)

Orthodrome AVRT mit RP > 70 ms

Plötzlicher Beginn, nicht selten bei körperlicher Belastung. EKG: retrogrades P, abgesetzt vom QRS-Komplex, RP > 70 ms (RP länger als bei AVNRT, deshalb P im 12-Kanal-EKG häufiger erkennbar)

Akute Therapie: vagale Manöver, Adenosin 6–12 mg iv (zentrale Vene, rasch NaCl nachspritzen), Verapamil, Diltiazem

Chronische Therapie: Katheterablation (Erfolgsrate > 95%, Risiko kompletter AV-Block bei parahissärer Bahn), Betablocker, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Antidrome AV-Reentry-Tachykardie (Breitkomplextachykardie, da volle Präexzitation = ventrikuläre Erregung über akzessorische Bahn, kein typischer Schenkelblock)

Antidrome AVRT mit RP > 70 ms

Plötzlicher Beginn. EKG: immer Breitkomplextachykardie retrogrades P, abgesetzt vom QRS-Komplex, RP > 70 ms

Akute Therapie: vagale Manöver, Amiodaron (Cordarone) 150 mg iv, Elektrokonversion

Chronische Therapie: Katheterablation, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Vorhofflimmern, das über die akzessorische Bahn übergeleitet wird (FBI = fast broad irregular)

WPW mit schnell übergeleitetem Vorhofflimmern

Hämodynamisch stabil: Wenn möglich Elektrokonversion da Amiodaron eine Notfallablation erschweren oder sogar verunmöglichen kann (die akzessorische Bahn muss für Ablation leiten). Alternativ Amiodaron (Cordarone) 150 mg iv. Keine AV-Knoten bremsenden Medikamente, da dann mehr Impulse über die akzessorische Bahn geleitet werden, was zu Kammerflimmern führen kann (Bahn hat keine bremsenden [decrementalen] Eigenschaften wie der AV-Knoten).

Instabil: EKV 200 J

Atriale Tachykardie

Vorhoftachykardie mit wechselnder Überleitung
Gleiche atriale Tachykardie nun mit 1:1-Überleitung, z.B. bei körperlicher Belastung

Häufig kein klarer Beginn, meist lang dauernde Tachykardien, die medikamentös schwer therapierbar sind

EKG: RP variabel (P meist gut sichtbar, andere Morphologie als im Sinusrhythmus)

Akute Therapie: Vagale Manöver, Adenosin, Verapamil, Diltiazem, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

Chronische Therapie: Katheterablation, Betablocker, Verapamil, Klasse IC oder III Antiarrhythmika

 

Prof. Dr. Peter Ammann
Dr. David Altmann
Dr. Dr. Roman Brenner

Lizenz

Kardiovaskuläres Manual 2021 aktuell Copyright © 2021 Kantonsspital St.Gallen. Alle Rechte vorbehalten.

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