Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie

Tiefe Venenthrombose (TVT)

Risikofaktoren

Klassische hereditäre und erworbene Thrombophilien
Faktor-V-Leiden (APC-Resistenz) Antithrombin-III-Mangel
Prothrombin-G20210A-Mutation Antiphospholipid-AK/Lupus-Antikoagulans
Hyperhomozysteinämie Kongenitale Dysfibrinogenämie
Protein-C-, Protein-S-Mangel Positive Familienanamnese (erstgradig verwandt)
Tab. 1: Thrombophilien und Risikofaktoren für tiefe Beinvenenthrombosen/Lungenembolien
Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse
Trauma/Operation Apoplexie
Immobilisation Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz
Alter Chronisch venöse Insuffizienz
Adipositas Rauchen
Maligne Erkrankungen/Chemotherapie Schwangerschaft/Wochenbett
Nephrotisches Syndrom Orale Kontrazeptiva, Östrogentherapie
Liegende zentralvenöse und pulmonalarterielle Katheter Hypervisköse Veränderungen (Polyzythämie, M. Waldenström)
Glukokortikoidtherapie Langstreckenflug
St. nach TVT oder LE Medikamente: Tamoxifen, Antipsychotika, Thalidomid u.v.a.

Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer TVT

Das Abschätzen der Vortestwahrscheinlichkeit ist unabdingbar zur Beurteilung der Diagnostik bei der TVT. Der Wells Score (Tab. 2) ist ein gebräuchliches Hilfsmittel dafür. Allerdings darf dieses im Vergleich zur integralen klinischen Beurteilung eines erfahrenen Arztes nicht überschätzt werden.

Tab. 2: Wells Score zur Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose (Wertigkeit des Wells Score mit D-Dimer-Test bei Karzinompatienten umstritten)
Variable

Punkte

Aktive Krebserkrankung

+1

Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine

+1

Bettruhe (> 3 Tage), grosse Chirurgie in den letzten 12 Wochen

+1

Schmerz entlang der tiefen Venen

+1

Schwellung ganzes Bein

+1

Schwellung des Unterschenkels (> 3 cm Umfangsdifferenz)

+1

Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein

+1

Prominente Kollateralvenen

+1

Frühere, dokumentierte TVT

+1

Alternative Diagnose ebenso wahrscheinlich wie TVT

–2

≥ 2 Punkte → hohe Wahrscheinlichkeit für TVT

< 2 Punkte → tiefe Wahrscheinlichkeit für TVT

(28%)

(6%)

D-Dimer-Test

Die empfindlichen D-Dimer-Tests (ELISA) eignen sich aufgrund ihrer hohen Sensitivität zum Ausschluss von Beinvenenthrombosen. Wegen der geringen Spezifität genügt ein positiver D-Dimer-Test nicht zum Nachweis eines thromboembolischen Geschehens. Der Grenzwert von 500 μg/l kann bei einem Alter über 50 Jahren mit der Formel Alter × 10 μg/l angepasst werden. Ein positiver D-Dimer-Test genügt auch in Kombination mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit nicht für die Diagnose einer TVT, sondern es muss ein bildgebendes Verfahren angeschlossen werden. Generell wird bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit direkt eine Bildgebung empfohlen.

Ein negativer D-Dimer-Test schliesst bei klinisch nicht hoher Vortestwahrscheinlichkeit eine tiefe Beinvenenthrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.


Kompressionsultraschall der Beinvenen

Die Kompressionssonografie in den Händen eines geübten Untersuchers mit einem hochauflösenden Gerät ist heute das diagnostische Mittel der Wahl. Sie hat die Phlebografie als Gold-Standard zum Nachweis einer TVT abgelöst. Aus strahlenhygenischen Gründen besteht zudem heute keine Indikation für die Durchführung einer CT-Venografie der Beinvenen.

Abb. 1: Algorithmus zur Diagnose der tiefen Beinvenenthrombose (TVT)

Therapie

Oberflächliche Thrombophlebitis, Varikothrombose

Bei Befall von V. saphena magna oder parva wird eine Duplexsonografie auch der tiefen Venen empfohlen.

  • Bei Thrombus nahe (< 3 cm) des tiefen Venensystems (z.B. Perforantes und insbesondere Mündung von V. saphena in V. femoralis communis oder V. poplitea [= Crosse]) erfolgt die Behandlung wie im Fall einer tiefen Venenthrombose. Bei Kontraindikation für Antikoagulation interdisziplinäre Besprechung.
  • Bei > 3 cm Entfernung vom tiefen Venensystem und Thrombuslänge > 5 cm (v.a. im Bereich der supragenualen V. saphena magna und deren grösserer Seitenäste): Therapie mit Fondaparinux, NMH oder Rivaroxaban in prophylaktischer Dosierung für 45 Tage.

Begleitend zur Antikoagulation sollte jeweils eine Kompressionsbehandlung bis zum Abklingen der Symptome erfolgen.

  • Bei kleinem Befund (< 5 cm) und fern von Crosse/tiefem Venensystem: Kühlung, Kompression, NSAR lokal oder po und klinische Verlaufskontrolle.

Wiederholung der klinischen (und bei Bedarf sonographischen) Untersuchung nach 45 Tagen – oder bei Symptomverschlimmerung früher – zur Beurteilung des Beginns resp. einer Verlängerung der Antikoagulation und allenfalls Suche nach Malignom oder Hyperkoagulabilität.

Isolierte distale Venenthrombose

Bei der isolierten distalen (unterhalb V. poplitea) TVT ohne Symptome und ohne Risikofaktoren für eine Progression (positiver D-Dimer-Test; Nähe zu proximalen Venen; Thrombose > 5 cm lang; mehrere Venen betreffend oder > 7 mm Durchmesser; kein auslösender Risikofaktor; persistierender, irreversibler Risikofaktor, wie z.B. eine aktive Krebserkrankung; Anamnese von TVT oder LE; Hospitalisation oder verlängerte Immobilisation) empfehlen wir serielle sonographische Verlaufskontrollen während 2 Wochen. Bei schweren Symptomen, Risikofaktoren für eine Ausdehnung oder sonographisch nachgewiesener Extension wird analog einer proximalen TVT behandelt.

Die Antikoagulationsdauer beträgt in der Regel jedoch nicht länger als 3 Monate (Ausnahmen diskutieren im Fall eines identifizierten und fortbestehenden Risikofaktors wie z.B. Antiphospholipid-Syndrom, aktive Tumorerkrankung).

Reine Muskelvenenthrombosen haben ein geringeres Extensionsrisiko, werden jedoch wie die distalen TVT behandelt. Schwere Symptome resp. Risikofaktoren für eine Progression (siehe oben) sprechen eher für eine Antikoagulation, ein hohes Blutungsrisiko dagegen.

Proximale tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

Bei der proximalen TVT unterscheidet sich die antithrombotische Therapie nicht von derjenigen von Lungenembolien.

Nur eine Phlegmasia coerulea dolens ist eine absolute Indikation für eine chirurgische oder kathetertechnische Thrombektomie oder eine Thrombolyse.

Relative Indikationen können deszendierende Beckenvenenthrombosen, optimalerweise mit erhaltenem venösem Zufluss über femoral, mit schwerer Symptomatik sein. Es profitieren in solchen Fällen primär jüngere Patienten mit möglichst kurz dauernder Symptomatik (maximal wenige Tage), gutem Allgemeinzustand und tiefem Blutungsrisiko von einer Thrombolyse.

Kompressionstherapie

Die Kompressionstherapie (initial mit Kurzzugbinden und nach Abschwellung mit Unterschenkel-Kompressionsstrümpfen der Klasse II) wird möglichst früh begonnen um längerfristig ein postthrombotisches Syndrom zu vermeiden. Die Dauer der Kompressionsbehandlung sollte sich daran orientieren, ob ein venöses Funktionsdefizit (mit vor allem Schwellungsneigung der Beine) fortbesteht und wie allfällige phlebologische Kontrolluntersuchungen (evt. nach 3-6 Monaten und dann in 6-12 monatigen Intervallen) ausfallen.



Mobilisation
Patienten mit TVT unter etablierter Antikoagulation können mit eingebundenen Beinen nach Massgabe der Beschwerden mobilisiert werden, und zwar unabhängig von Ausmass, Lokalisation und Morphologie der TVT.

 

Lungenembolie (LE)

Die Mortalität liegt ohne Behandlung um 30%, mit Behandlung bei 2–11%.

Das Risiko für die Entwicklung einer chronischen thromboembolischen pulmonal-arteriellen Hypertonie (CTEPH) nach unprovozierten Lungenembolien beträgt ca. 1.5%.

Zusammenhang zwischen tiefer Beinvenenthrombose und Lungenembolie

Ca. 90% der LE sind Folge einer TVT (Autopsiebefunde). Bei akuten, symptomatischen Lungenembolien finden sich mittels Kompressionsultraschall nur in 30–50% (–70%) Beinvenenthrombosen. Dieser Nachweis ist aber mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.

Risikofaktoren für Lungenembolien

Die Risikofaktoren entsprechen denjenigen für TVT (siehe Tab. 1).

Diagnostik der Lungenembolie

Beurteilung der klinischen Stabilität

Bei Verdacht auf LE muss als erster Schritt evaluiert werden, ob der Patient im Schock ist und damit gemäss der Abb. 2 vorgegangen werden muss. In solchen Fällen ist die Vortestwahrscheinlichkeit per se schon hoch. Stabile Patienten werden gemäss Abb. 3 abgeklärt.


Vortestwahrscheinlichkeit

Die Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit mit dem modifizierten Genfer Score oder dem Wells Score (Tab. 3) ist zusammen mit der Erfassung der klinischen Gesamtsituation unabdingbar zur Beurteilung der Diagnostik bei LE.

Tab. 3: Modifizierter Genfer Score und Wells-Score zur Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit von Lungenembolien
Modifizierter Genfer Score Wells-Score
Variable Punkte Variable Punkte
Alter > 65 Jahre +1
Frühere TVT oder LE +3 Frühere TVT oder LE +1.5
Operation oder Fraktur im letzten Monat +2 Frische Operation oder Immobilisation +1.5
Aktive Krebserkrankung +2 Krebserkrankung +1
Einseitige Beinschmerzen +3
Hämoptyse +2 Hämoptyse +1
Herzfrequenz 75–94/Min. +3 +1.5
Herzfrequenz ≥ 95/Min. +5 Herzfrequenz > 100/Min.
Schmerz bei Palpation der tiefen Beinvenen und einseitiges Ödem +4 Klinische Zeichen einer TVT +3
Alternative Diagnose unwahrscheinlicher als LE +3
Klinische Wahrscheinlichkeit Klinische Wahrscheinlichkeit
Niedrig (8%) 0–3 Niedrig (3%) 0–1
Mittel (28%) 4–10 Mittel (28%) 2–6
Hoch (74%) ≥ 11 Hoch (78%) ≥ 7

D-Dimer-Test

Der D-Dimer-Test eignet sich aufgrund seiner hohen Sensitivität und der geringen Spezifität nur zum Ausschluss von Lungenembolien. Der Grenzwert von 500 μg/l kann bei einem Alter über 50 Jahren mit der Formel Alter × 10 μg/l angepasst werden.

Ein negativer D-Dimer-Test schliesst bei tiefer und mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit eine LE mit klinisch genügender Sicherheit aus.

Eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit und ein positiver D-Dimer-Test genügen nicht für die Diagnose einer LE. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit wird von der Durchführung des D-Dimer-Tests abgeraten und direkt ein bildgebendes Verfahren empfohlen.

Kompressionsultraschall der Beinvenen

Der Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose genügt bei entsprechenden Symptomen zum Nachweis von Lungenembolien. Mit Durchführung eines Kompressionsultraschalls vor dem Lungenembolie-CT können ca. 10% der CTs gespart werden.

Lungenembolie-Computertomografie (LE-CT)

Heute ist das CT der Gold-Standard zum Nachweis oder Ausschluss von segmentalen oder proximalen Lungenembolien (negativer Vorhersagewert ca. 99%). Moderne Mehrzeilen-CT erlauben zunehmend die Diagnose von isolierten subsegmentalen Lungenembolien.

Ventilation-/Perfusion-SPECT/CT

Diese Untersuchungsmethode kommt bei Kontraindikationen (schwere Niereninsuffizienz, manifeste Hyperthyreose, Anaphylaxie auf KM) für ein LE-CT oder Schwangerschaft und unauffälligem konventionellem Röntgenbild der Lunge in Frage.

Ein normales Perfusionsverteilungsmuster schliesst Lungenembolien mit klinisch genügender Wahrscheinlichkeit aus (negativer Vorhersagewert = negative predictive value 97 – 99%). Limitierend sind Lungengerüsterkrankungen (z.B. bei COPD, Lungenemphysem), die ebenfalls zu einem Ventilations-/Perfusions-Mismatch führen können.

Bei der chronischen pulmonal-arteriellen Hypertonie mit Frage nach rezidivierenden, peripheren Lungenembolien ist das Ventilation-/Perfusion-SPECT/CT das Mittel der Wahl.

Merkmale Punkte
Alter +1/Jahr
Männliches Geschlecht +10
Krebs in der persönlichen Anamnese +30
Herzinsuffizienz +10
Chronische Atemwegserkrankung +10
Herzfrequenz ≥ 110 pro Min. +20
Systolischer arterieller Blutdruck < 100 mmHg +30
Atemfrequenz ≥ 30 pro Min. +20
Temperatur < 36 ºC +20
Störung des Bewusstseins (Desorientiertheit, Lethargie, Stupor o. Koma) +60
Arterielle Sauerstoffsättigung < 90% +20
Der Gesamtscore wird durch Addition der Punktezahlen der vorliegenden klinischen Merkmale gebildet.
Tab. 4: Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)
Punkte Klasse 30-Tage-Mortalität
≤ 65 Klasse I 0.0–1.6%
66–85 Klasse II 1.7–3.5%
86–105 Klasse III 3. 2–7.1%
106–125 Klasse IV 4.0–11.4%
≥ 126 Klasse V 10.0–24.5%
Tab. 5: Risikostratifizierung bei LE. Bestimmung der kardialen Biomarker bei hohem und tiefem Risiko fakultativ. Rechtsventrikuläre Dysfunktion: im CT erhöhte Ratio RV/LV-Durchmesser (> 0.9, ohne EKG-Synchronisierung); kardiologische Beurteilung im Echo
Risikomarker
frühes Mortalitätsrisiko Schock oder Hypotonie PESI-Klasse III – V Rechtsventrikuläre Dysfunktion (Echo, CT) Kardiale Biomarker (BNP, Troponin) Therapieimplikationen
Hoch > 15% + (+) + (+) Thrombolyse oder Embolektomie
Intermediär hoch + + + Hospitalisation, Rescue Reperfusion bei Verschlechterung
Intermediär tief + +

+

Hospitalisation, Rescue Reperfusion bei Verschlechterung
Tief < 1% Frühe Entlassung oder ambulante Behandlung

Risikostratifizierung

Faktoren, die bei der Beurteilung des Risikos helfen, sind in Tab. 4 aufgelistet.

Liegt keine hämodynamische Instabilität vor, bei der eine möglichst rasche Wiedereröffnung der Pulmonalarterien dringlich ist (Abb. 2), empfiehlt sich die Berechnung des PESI-Scores (Tab. 4). Bei hohem Risiko ist eine Echokardiografie dringlich. Ansonsten sollte bei einem intermediär tiefen und intermediär hohen Risiko eine Echokardiografie in den ersten Tagen der Hospitalisation durchgeführt werden.

Abb. 2: Algorithmus LE bei Patienten im Schock
Abb. 3: Algorithmus LE bei hämodynamisch stabilen Patienten

Therapie

Bei hämodynamischer Instabilität ist eine dringende, rasche Wiedereröffnung (mittels Thrombolyse, kathetertechnischer Fragmentierung oder Embolektomie) der Pulmonalarterien die allenfalls lebensrettende Massnahme.

Bei weniger schweren Fällen geht es in erster Linie um eine rasch zu beginnende Antikoagulation zur Verhinderung der Progression des thrombotischen Prozesses und zur Verhinderung von Rezidiven.

Antithrombotische Therapie bei TVT und LE

Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit für eine LE wird die Therapie (Heparin-Bolus, 1. Dosis des NMH oder NOAK [Apixaban, Rivaroxaban]) vor der Vervollständigung der Diagnostik eingeleitet.

Bei unfraktioniertem Heparin (UFH) und niedermolekularem Heparin (NMH) ist eine regelmässige Thrombozytenkontrolle (z.B. am Tag 0, 5, 7, 9) notwendig wegen der Möglichkeit einer Heparin-induzierten Thrombopenie (HIT).

Bei Niereninsuffizienz (geschätzte, absolute (nicht auf eine Körperoberfläche von 1.73 m2 normierte) glomeruläre Filtrationsrate eGFR < 30 ml/min), schwerem Übergewicht oder geplanter Reperfusion wird die labor-gesteuerte[1], kontinuierliche Gabe von unfraktioniertem Heparin empfohlen.

Tab. 6 Antithrombotische Therapie bei TVT und LE
* Steuerung der Heparinisierung gemäss hausinternen Richtlinien (im KSSG nach PiCT, in anderen Spitälern nach aPTT, Anti-Faktor-Xa-Aktivität, etc.)
** Rücksprache mit Hämatologen/Hämostaseologen empfohlen
Substanz Dosierung
Enoxaparin (Clexane) sc 1 mg/kg (2×/Tag) oder 1.5 mg/kg (1×/Tag)
Heparin iv Bolus 80 E/kgKG

Startgeschwindigkeit Infusion 18 E/kgKG/Std.; Weitere Anpassungen nach Labor*

Stopp, wenn INR an zwei Tagen ≥ 2.0

Bei Heparin-induzierter Thrombopenie (HIT)**

Argatroban (Argatra) iv

Gemäss Merkblatt «Argatroban (Argatra)» der Gruppe für Arzneimitteltherapiesicherheit des KSSG
Bei Heparin-induzierter Thrombopenie (HIT)**

Fondaparinux (Arixtra) sc

KG < 50 kg: 5 mg/Tag sc

KG 50-100 kg: 7.5 mg/Tag sc

KG > 100 kg: 10 mg/Tag sc

Phenprocoumon (Marcoumar) Beginn gleichentags Stunden nach Beginn von Heparin oder NMH bis INR ≥ 2.0, anschliessend 1×/Tag gemäss INR, Ziel-INR 2.5 (2.0–3.0)
Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg (2×/Tag für 3 Wochen; kein zusätzliches Heparin oder NMH), dann 20 mg (1×/Tag)
Apixaban (Eliquis) 10 mg (2×/Tag für 7 Tage; kein zusätzliches Heparin oder NMH), dann 5 mg (2×/Tag)
Edoxaban (Lixiana) Initial mind. 5 Tage Heparin/NMH, dann 60 mg (1×/Tag)
Dabigatran (Pradaxa) Initial mind. 5 Tage Heparin/NMH, dann 150 mg (2×/Tag)

Bei allen Patienten ist immer das Risiko einer Blutung unter Antikoagulation gegen das Risiko einer Thromboembolie ohne Antikoagulation abzuwägen.

Bei hohem Blutungsrisiko nach einem ersten oder zweiten unprovozierten thromboembolischen Ereignis, das eine Fortführung der voll dosierten Antikoagulation über drei Monate hinaus nicht rechtfertigt, ist Apixaban (2× 2.5 mg/Tag), Rivaroxaban (1× 10 mg/Tag) oder Aspirin 100 mg/Tag (letzteres mit geringerem Nutzen als eine OAK) gegenüber keiner antithrombotischen Therapie abzuwägen.

Erstes Ereignis Dauer
Transienter Risikofaktor (z.B. Operation) 3 Monate
Unprovozierte Genese – TVT isoliert distal Sonographisches Follow up während  2 Wochen oder OAK für 3 Monate (siehe Text)
Unprovozierte Genese – TVT proximal oder LE 3 Monate, anschliessend gemäss Blutungsrisiko
  • bei geringem Blutungsrisiko und gutem Monitoring (regelmässige Nutzen-Risiko-Evaluation);
  • bei moderatem Blutungsrisiko allenfalls Apixaban 2× 2.5 mg/Tag oder Rivaroxaban 1× 10 mg/Tag
Zeitlich unbegrenzt
Bei aktiver Krebskrankheit
  • NMH, alternativ bei tiefem Blutungsrisiko – jedoch nicht bei gastrointestinalen Tumoren oder niedrigem Perfomance Score – Edoxaban, Rivaroxaban oder Apixaban (vgl. Text)
Zeitlich unbegrenzt
Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom Rücksprache mit Hämostaseologen
Tab. 7: Dauer der Antikoagulation bei TVT oder LE
Rezidiv (TVT und LE) Dauer
Unprovozierte Genese Zeitlich unbegrenzt
Das Vorliegen einer laborchemisch charakterisierten Thrombophilie bei einer provozierten Thrombose hat – mit Ausnahme des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms – in den meisten Fällen keinen Einfluss auf die Dauer der Antikoagulation.
Bei einem unprovozierten Zweitereignis ist mit und ohne Nachweis einer laborchemischen Thrombophilie die zeitlich unlimitierte orale Antikoagulation empfohlen (sofern kein hohes Blutungsrisiko vorliegt).

Subsegmentale Lungenembolien

Bei Patienten mit subsegmentalen Lungenembolien (ohne Beteiligung von proximalen Lungenarterien und ohne proximale TVT), die ein tiefes Rezidivrisiko für eine Thromboembolie haben, kann unter gewissen Voraussetzungen auf eine antithrombotische Therapie verzichtet werden. Beim Verzicht auf eine Antikoagulation dürfen folgende Risikofaktoren nicht vorliegen: Hospitalisation oder reduzierte Mobilität, aktives Krebsleiden, nicht reversible Risikofaktoren für Thromboembolie, geringe kardiopulmonale Reserve oder deutliche Symptome, die nicht anders erklärt werden können. Eine serielle Phlebosonografie der Beine ist bei Verzicht auf eine antithrombotische Therapie zu erwägen. Ein hohes Blutungsrisiko spricht eher gegen eine Antikoagulation.

Thrombolyse

Ein Schock mit nachgewiesener rechtsventrikulärer Dysfunktion ist eine klare Indikation für eine Thrombolyse. Die Vollantikoagulation mit Heparin wird gleichzeitig eingeleitet.

Gelegentlich wird bei gutem hämodynamischen Ansprechen und/oder hohem Blutungsrisiko nur die halbe Dosis des Thrombolytikums verabreicht. Eine Rescue-Thrombolyse ist bei hämodynamischer Verschlechterung bis 14 Tage nach initialem Ereignis möglich. Beim Nachweis von mobilen rechtsventrikulären Thromben muss eine Thrombolyse resp. eine kathetertechnische oder chirurgische Embolektomie erwogen werden.

Absolute Kontraindikationen
Hämorrhagischer Schlaganfall
Ischämischer Schlaganfall in den letzten 3 Monaten
Hirntumor und Hirnmetastasen
Grösseres Trauma, grössere Operation, Schädelhirntrauma in den letzten 3 Wochen
Gastrointestinale Blutung im letzten Monat
Bekanntes Blutungsrisiko
Tab. 8: Kontraindikationen für eine Thrombolyse
Relative Kontraindikationen
TIA in den letzten 6 Monaten
Orale Antikoagulation
Schwangerschaft (bis 1 Woche postpartal)
Nicht komprimierbare Punktionsstellen
Traumatische Reanimation
Therapierefraktäre Hypertonie (> 180/110 mmHg)
Infektiöse Endokarditis
Fortgeschrittene Lebererkrankung
Aktives peptisches Ulkus
Tab. 9: Thrombolyseschemata bei Lungenembolie
Alteplase (Actilyse)
10 mg iv als Bolus, dann 90 mg iv über 2 Std. (falls Gewicht < 65 kg: Gesamtdosis 1.5 mg/kg iv: 10 mg als Bolus, Rest über 2 Std.)
Vorgehen bei Kontraindikationen für eine Thrombolyse oder fehlendem Lyseerfolg
  • Schwere rechtsventrikuläre Dysfunktion → Katheterfragmentierung durch die invasiven Radiologen
  • Kardiogener Schock → Verlegung auf die MIPS → Einbau einer VA-ECMO (veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung) → Katheterfragmentation oder Verlegung zur Embolektomie
  • Bei beobachtetem Herzstillstand und unmittelbar begonnener Reanimation → Einbau einer VA-ECMO in der ZNA → Katheterfragmentation oder Verlegung zur Embolektomie

Eine Rekanalisierung (Thrombolyse, Katheterfragmentierung, Embolektomie) sowie eine ECMO bedürfen einer sehr guten Indikation und sind somit ausgesuchten Einzelfällen vorbehalten. Hier wird das Procedere interdisziplinär abgesprochen.

Implantation eines Filters in die Vena cava inferior

Die Einlage eines Cava-Filters kann indiziert sein bei Kontraindikation für eine Antikoagulation, bei rezidivierenden LE trotz suffizienter OAK, bei einem Polytrauma mit hohem Thromboembolierisiko, ausnahmsweise perioperativ bei frischer TVT und erhöhtem Blutungsrisiko mit passagerer Kontraindikation für eine Antikoagulation.

Die Implantation eines Cava-Filters sollte Einzelfällen vorbehalten sein und restriktiv gehandhabt werden. Prinzipiell macht die Einlage eines Cava-Filters die Antikoagulation nicht unnötig (Appositionsthromben auf Filter). Die Antikoagulation soll auch mit einem Cava-Filter so rasch wie möglich begonnen und dann der Cava-Filter rasch wieder entfernt werden. Es sind daher entfernbare Systeme zu verwenden.

Bettruhe

Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion ist keine Immobilisierung erforderlich. Sobald eine rechtsventrikuläre Dysfunktion vorliegt, soll in den ersten Tagen eine Überwachung unter stationären Bedingungen erfolgen; ggf. bei «gelockerter» Bettruhe.

Die prospektive OTPE-Studie bestätigte, dass Patienten mit einem PESI Klasse ≤ II (siehe Tab. 5) auch ambulant behandelt werden können.

Weiterführende Diagnostik

Malignomsuche

Bei einer unprovozierten Thrombose oder Lungenembolie wird in 3–15% ein Malignom gefunden. Eine beschränkte diesbezügliche Diagnostik (Anamnese, klinische Untersuchung, Routine-Hämatologie und -Chemie) wird empfohlen, wobei jedoch nicht nachgewiesen ist, dass dadurch Morbidität oder Mortalität gesenkt werden kann. Allenfalls Vervollständigung der anerkannten primärpräventiven Untersuchungen (Mammografie, gynäkologische Untersuchung, PAP-Abstrich, Koloskopie usw.). Weiterführende Diagnostik (Thorax-Röntgen, Abdomensonografie, CT, Endoskopien, Tumormarker usw.) nur bei entsprechenden Verdachtsmomenten, insbesondere bei jüngeren Patienten nach Aus­schluss einer Thrombophilie.

Gerinnungsabklärung/Thrombophilie-Abklärung

Akutabklärung
  • Bei familiärer Belastung mit Antithrombin- oder Protein-C-Mangel (hier ist eine Substitution zu erwägen: Beizug eines Spezialisten)
  • Bei einer erneuten Thrombose unter Heparin oder NMH muss sofort ein HIT gesucht werden.
Abklärung idealerweise ungefähr 3 Monate nach dem Ereignis, falls
  • Thromboembolie ohne ersichtlichen Grund und Alter < 50 Jahre
  • Rezidivierende Thromboembolien
  • Familiäre Belastung mit Thromboembolien
  • Thrombosen an ungewöhnlichen Orten
  • Neue Thromboembolie unter Antikoagulation
  • Thromboembolie während der Schwangerschaft oder unter oralem Antikonzeptivum
  • Thromboembolie und Abortneigung

Generell sollten in der Akutphase einer Thromboembolie keine funktionellen Untersuchungen erfolgen, da die zu untersuchenden Gerinnungsfaktoren durch die Thromboembolie verbraucht werden können und dies dann ohnehin eine zweite Untersuchung notwendig macht (Ausnahme AT-III-Bestimmung bei hohem Heparin-Bedarf). Genetische Tests können unter Heparinisierung, NOAKs und Vitamin K-Antagonisten durchgeführt werden, jedoch sind diese deutlich teurer als die funktionellen Screening-Methoden.

Gerinnungsanalysen nach Beendigung der oralen Antikoagulation

APC-Resistenz und/oder Faktor-V-Leiden, Prothrombin-Genmutation G20210A, Protein C-Aktivität, Protein S-Aktivität, Antithrombin-Aktivität, Lupus Antikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper, anti-beta-2-Glykoprotein-Antikörper. Bei einem initial normalen Protein-C-System-Test kann auf die Bestimmung von Protein C und von der APC-Resistenz bzw. die Suche nach einer Faktor-V-Leiden-Mutation verzichtet werden.

Für diese Untersuchungen empfehlen wir die Zuweisung an einen Spezialisten (Hämostaseologe/Hämatologe).

Empfohlener zeitlicher Ablauf bei Suche nach einer Thrombophilie:
3 Monate Antikoagulation → Thrombophiliescreening → Entscheidung bezüglich Dauer der Antikoagulation (sofern nicht schon aufgrund von Klinik und Anamnese klar)
Bei relevant erhöhtem Risiko für ein Rezidiv (unprovozierte thromboembolische Ereignisse)

Vitamin K-Antagonist (Phenprocoumon oder Acenocoumarol) wird abgesetzt und nach Abfall der INR < 2 wird eine Thromboseprophylaxe begonnen (z.B. mit 1× täglich Enoxaparin [Clexane] 1 mg/kgKG sc oder allenfalls NOAK). Nach 3 Wochen wird das niedermolekulare Heparin gestoppt, am Tag nach dem Stopp erfolgt die Blutentnahme für die Thrombophilie-Abklärung (bei Niereninsuffizienz muss im Zweifelsfall die Anti-Xa-Aktivität – zum Nachweis der fehlenden NMH-Wirkung – bestimmt werden). Dann Wiederaufnahme der Prophylaxe bis zum Vorliegen der Laborresultate und Festlegen des weiteren Prozederes.

NOAK werden 36–48 Std. vor der Thrombophilieabklärung pausiert und können gleich anschliessend wieder gestartet werden bis zur Festlegung des definitiven Procederes. Für diese Abklärungen empfehlen wir die Zuweisung an einen Hämatologen/Hämostaseologen.

Spezielle Situationen

Rechtsventrikuläre Thromben

Bei echokardiografischem Nachweis von flottierenden Thromben im rechten Ventrikel (mit einer hohen frühen Letalität) wird eine Thrombolyse oder Embolektomie empfohlen.

Schwangerschaft

Die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse beträgt 0.76 bis 1.72 pro 1000 Schwangerschaften. Der D-Dimer-Test ist in der Schwangerschaft physiologisch (leicht) erhöht und hilft deshalb nur weiter, wenn er nicht erhöht ist.


Mit einem D-Dimer-Test von < 1’000 μg/l und fehlenden YEARS-Kriterien (klin. Zeichen einer TVT, Hämoptoe, LE wahrscheinlichste Diagnose) kann eine LE ausgeschlossen werden. Bei einem D-Dimer-Test von 500 μg/l kann auch bei vorhandenen YEARS-Kriterien eine LE ausgeschlossen werden. Trifft keine der beiden vorgenannten Situationen zu, so wird die Durchführung eines LE-CTs empfohlen. Zur Diagnose resp. zum Ausschluss einer LE kann bei Bedarf und nach Ausschöpfen der sonographischen Möglichkeiten (Phlebosonografie) auch ein LE-CT – ohne signifikantes Risiko für den Fötus und Mutter – durchgeführt werden. Während der Schwangerschaft Therapie mit NMH oder Heparin, postpartal mit Phenprocoumon (Marcoumar, auch bei Stillen erlaubt) für mind. 3 Monate.

Auch in der Schwangerschaft soll jeder Verdacht auf Lungenembolie definitiv geklärt werden. Dazu gehört bei Notwendigkeit auch ein Lungenembolie-CT.

Maligne Erkrankungen

Bei Malignomen treten gehäuft thromboembolische Ereignisse auf.

Hier kommen therapeutisch NMH oder orale direkte Xa-Inhibitoren in Betracht.

Bei Patienten ohne erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko kann die Antikoagulation mit einem der zugelassenen oralen direkten Xa-Inhibitoren in üblicher Dosierung erfolgen, bei der Verwendung von Endoxaban initial Therapie mit NMH oder UFH für mindestens 5 Tage notwendig. Dies gilt nur für Patienten mit einem guten Performance Status (ECOG < 3). Im Vergleich zu den NMH zeigen die NOAKs tendenziell einen besseren Schutz vor Rezidivereignissen bei allerdings leicht erhöhtem Blutungsrisiko, insbesondere im gastrointestinalen Bereich bei entsprechender Prädisposition.


Armvenenthrombose bei Zentralvenenkatheter oder Port-à-Cath

Antithrombotische Therapie wie bei TVT. Funktionierende, korrekt liegende, nicht infizierte Katheter können weiter benutzt werden. Weiterführung der antithrombotischen Therapie, solange ZVK oder Port-à-Cath in situ und 6–12 Wochen über die Entfernung derselben hinaus.

Rechtsventriklärer Dysfunktion

Wird im LE-CT oder in der Echokardiografie eine rechtsventrikuläre Dysfunktion festgestellt, dann empfiehlt sich eine Verlaufsechokardiografie nach 3 bis 6 Monaten hinsichtlich Entwicklung einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH).

 

Dr. Markus Diethelm
Dr. Ulf Benecke
Dr. Lukas Graf
Dr. Lukas Kern
Dr. Gian-Reto Kleger
Prof. Dr. Sebastian Leschka
Dr. Bruno Minotti
Dr. Joachim Müller
Dr. Alexander Poloczek
Prof. Dr. Hans Rickli


  1. Steuerung der Heparinisierung gemäss hausinternen Richtlinien (im KSSG nach PiCT, in anderen Spitälern nach aPTT, Anti-Faktor-Xa-Aktivität etc.)

Lizenz

Kardiovaskuläres Manual 2021 aktuell Copyright © 2021 Kantonsspital St.Gallen. Alle Rechte vorbehalten.

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