Ätiologie

Die häufigsten Ursachen von nicht-traumatischen Hirnblutungen sind die hypertensive (Stammganglien-)Blutung oder Blutungen bedingt durch Aneurysmen (Subarachnoidalblutung) resp. vaskuläre Malformationen. Die Lokalisation der Blutung liefert bereits wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie.

Diagnostik

Da die Hirnblutung klinisch nicht sicher von einem ischämischen Hirninfarkt unterschieden werden kann, weicht die initiale Diagnostik nicht von derjenigen des ischämischen Hirninfarktes ab.

Diagnostik: natives CT und CT-Angiografie. Bei atypischer Blutung (thalamisch, lobär) sollte immer auch die Möglichkeit einer Stauungsblutung bei Sinus–/Hirnvenenthrombose in Betracht gezogen werden.

Entsprechend sollte die initiale Abklärung durch eine CT-Venografie ergänzt werden. Die CT-Angiografie liefert wertvolle Informationen über die Ursache (Aneurysma, AV-Malformation), aber auch über das weitere Nachblutungsrisiko (Spot-Sign).^[1]

Da sich die Hirnblutung typischerweise in den ersten 24 Std. vergrössert, empfiehlt sich eine Verlaufsbildgebung nach diesem Zeitintervall.

Bei Lobärblutungen wird im Verlauf der ersten Woche die Abklärung durch eine Schädel-MRI, inkl. Hämosiderin-sensitive Sequenzen und der Frage nach Amyloidangiopathie, ergänzt. Je nach klinischer Fragestellung sollte nach Resorption der Blutung nach 3 Monaten eine Verlaufs-MRI erfolgen, v.a. mit der Frage nach Kavernom oder sonstigen parenchymatösen Blutungsquellen.

Allgemeine, konservative Massnahmen

• Intensivmedizinische Überwachung auf NIPS, CHIPS oder MIPS in Abhängigkeit von der neurologischen Symptomatik und den Vitalparametern; Zu beachten ist, dass die Kontrolle der Herz-Kreislauf-Parameter in den ersten 48–72 Std. das Outcome verbessert.
• Lagerung: 30° Oberkörperhochlagerung
• Arteriellen Blutdruck senken: rasche (innerhalb 1 Std.) Blutdrucksenkung < 140 mmHg systolisch. Bei Pat., die intubiert und/oder einem neurochirurgischen Eingriff zugeführt werden, blutdrucksenkenden Effekt der Anästhetika mitberücksichtigen.
• Andere mögliche Ursachen einer Blutdrucksteigerung beheben (Schmerzen, Harnverhalt usw.)
• Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen/Lungenembolien:
  • Pneumatische Kompressionstherapie
  • Frühzeitige (ab Tag 2) Therapie (UFH/NMH) in prophylaktischer Dosierung, Kontrolle der PiCT bzw. des Anti-Xa-Spiegels in Erwägung ziehen (bei prophylaktischer Dosierung ergibt eine PiCT-Kontrolle keinen Sinn)
• Bewusstseinsgestörte Patienten (GCS < 9) und/oder bei Schluckstörungen: Intubation, ggf. Hirndrucksonde (MIPS/CHIPS)
• Medikamentöse, nicht-operative Hirndruckbehandlung bei klinischer Verschlechterung im Zusammenhang mit zunehmendem Hirnödem: Mannitol, hypertone NaCl-Lösung und kurzzeitige Hyperventilation
• Bei Auftreten epileptischer Anfälle medikamentöse antikonvulsive Therapie mind. während 30 Tagen
• Frühe Mobilisation nach 24 Std. bei stabiler Blutung und fehlendem Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck

Hämostasiologische Massnahmen

Hintergrund: Antikoagulantien-Blutungen sind mit einem grösseren Blutungsvolumen^[2] und einem schlechteren Outcome^[3] assoziiert: Unklar ist, ob das Outcome relevant durch eine schnelle Antagonisierung verbessert werden kann.^[4]

• Bei spontanen intrazerebralen Blutungen sind keine hämostasiologischen Massnahmen indiziert.
• Therapie von Hirnblutungen unter oraler Antikoagulation (OAK) mit Vitamin K-Antagonisten (VKA: Phenprocoumon [Marcoumar], Acenocoumarol [Sintrom]), INR > 1.4
  • OAK wird unterbrochen und der INR durch kombinierten Einsatz von Prothrombinkomplex (PPSB/PCC: z.B. Beriplex P/N)  und Vitamin K (Konakion) normalisiert (CAVE: Halbwertszeit von Vitamin K ist kürzer als von Phenprocoumon; deshalb kann die INR im Verlauf wieder ansteigen!) Dosierungen siehe Tab. «Vitamin K-Antagonist» auf Seite.
    

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  • Bei Kontraindikation für PCC (bekannte Unverträglichkeit, Verbrauchskoagulopathie, HIT) Gabe von Frischplasma (FFP) und Vitamin K (Konakion), Dosierung siehe «Vitamin K-Antagonist» Tab. Seite.
• Therapie von Hirnblutungen unter/nach Therapie mit Heparin (UFH/NMH) mit nachweislicher Anti-Xa-Aktivität:
  • Heparin stoppen
  • Gabe von Protaminsulfat, Dosierung siehe Tab. «Heparin» auf Seite.
• Therapie von Hirnblutungen unter neuen oralen Antikoagulantien (NOAK: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban):
  • Stopp des Antikoagulans, Bestimmung der Gerinnungsparameter (Quick, PTT [Thrombinzeit (TT)], Fibrinogen, Faktor XIII, Aktivitätsspiegel der jeweiligen Substanz; Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban Bestimmung über Anti-Xa-Aktivität (wichtig: Substanz angeben!), beeinflussen insbesondere auch Quick; Dabigatran Wirkung auf PTT und insbesondere Thrombinzeit)
  • Aufgrund der kurzen Halbwertszeit (7–14 Std.) der NOAKs nimmt der Einfluss auf die Hämostase rasch ab. Im Falle einer eingeschränkten Nierenfunktion muss eine deutlich verlängerte Halbwertszeit erwartet werden.
  • Bei Einnahme eines NOAKs innerhalb der letzten 24 Std. kann die Gabe von Tranexamsäure 1 g iv (8-stündlich, für 48–72 Std.) erwogen werden (im KSSG in TICH NOAK Studie einschliessen) siehe Seite. Die Gabe von Vitamin K, Frischplasma (FFP)  sowie Desmopressin (DDAVP) kann nicht empfohlen werden.
  • Akute intracerebrale Blutungen unter Faktor II-Hemmer (Dabigatran) sollten durch Idarucizumab (Praxbind) antagonisiert werden. Idarucizumab bindet spezifisch an Dabigatran und hebt dessen gerinnungshemmende Wirkung auf. Dosierungen siehe Tab. «Faktor-II-Hemmer» Seite).
  • Bei einer akuten intracerebralen Blutung unter einem Faktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) sollten im KSSG der Einschluss in die ANNEXA I Studie: Antagonisierung mit Andexanet alfa) geprüft werden. Nach Marktzulassung von Andexanet alfa kann dieses auch ausserhalb der Studie verabreicht werden (siehe Tabelle «Faktor-Xa-Hemmer» Seite)
  • Bei fehlendem klinischem Effekt und laborchemisch nachweislicher aktiver Substanz eines Faktor-Xa-Hemmers (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) ist nach Rücksprache mit dem Dienstarzt Hämatologie die Gabe von rekombiniertem Faktor VIIa (rFVIIa) oder Prothrombin-Komplex (PPSB/PCC, 20–50 IU/kg) zu erwägen.
• Ein Faktorenmangel sollte spezifisch substituiert werden (Vorgehen gemäss perioperativem Prozedere KSSG): Fibrinogen < 1.5 g/l → Haemocomplettan 2 g, Faktor XIII < 60% Aktivität → Fibrogammin 1.250 IE
• Therapie von Hirnblutungen bei Thrombozytopenie (< 50’000) oder Thrombozytenfunktionsstörung: → Plättchenkonzentrat
• Therapie einer Hirnblutung bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura: Frischplasma (FFP) und Kortison, evtl. Plasmapherese

Management von Blutungen unter Antikoagulantien

1. Vitamin K-Antagonist (Ziel-INR < 1.5)

2. Heparin (UFH/NMH)

3. Faktor-II-Hemmer (Dabigatran)

4. Faktor-Xa-Hemmer ( Einnahme innerhalb der letzten 24 Std.)

Siehe auch Grafik «Vorgehen bei bedeutenden Blutungen unter NOAK» Seite

Chirurgische Massnahmen

Intrazerebrale Blutungen erfordern in Bezug auf die neurochirurgischen Behandlungsoptionen wegen der Vielzahl der potenziell zugrunde liegenden Ursachen eine differenzierte Betrachtung. Die Behandlungsstrategie ist abhängig von der neurologischen Symptomatik und Prognose der Patienten. Bei spontaner, nicht-aneurysmatischer Hirnblutung ist die Prognose im Wesentlichen vom Glasgow Coma Scale, dem Blutvolumen, der intraventrikulären Hämorrhagie, der Blutungslokalisation und dem Alter des Patienten abhängig.^[5] Hirnblutungen im Rahmen einer zerebralen Gefässmissbildung (Aneurysma, AV-Malformation) erfordern in der Regel eine neurochirurgische und/oder neuroradiologische Intervention mit kompletter Ausschaltung der Blutungsquelle.

Aneurysmatische Subarachnoidalblutung

Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung in Folge eines rupturierten intrakraniellen Aneurysma erfordert eine zeitnahe Ausschaltung der Blutungsquelle mittels mikrochirugischem Clipping oder endovaskulärem Coiling. Somit kann das Risiko einer potenziell lebensbedrohlichen Nachblutung verhindert werden. Die weitere Behandlung erfolgt auf der chirurgischen Intensivstation (CHIPS) mit besonderem Fokus auf die frühzeitige Diagnostik und Therapie einer sekundären neurologischen Verschlechterung (z.B. im Rahmen von cerebralen Vasospasmen).

Supratentorielle, nicht-aneurysmatische Hirnblutungen

Die operative Therapie einer supratentoriellen, nicht-aneurysmatischen Hirnblutung bedarf jeweils einer individualisierten Therapieentscheidung. Bei Patienten mit einem kritischen Anstieg des intrakraniellen Drucks und/oder einer signifikanten neurologischen Ausfallsymptomatik durch den raumfordernden Effekt der Blutung sollte eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden. Grundsätzlich wird zwischen der Kraniotomie und minimal-invasiven Operationstechniken (z.B. endoskopisch-assistierte Verfahren) zur Hämatomevakuation unterschieden. Die bestmögliche Therapieoption wird interdisziplinär durch die Klinik für Neurologie und Neurochirurgie festgelegt.

Nicht-aneurysmatische Kleinhirnblutungen

Eine operative Therapie bei spontanen, nicht-aneurysmatischen Kleinhirnblutungen soll in Erwägung gezogen werden, wenn der Hämatom-Durchmesser > 3 cm beträgt und/oder eine Hirnstammkompression oder klinisch und bildgebend Hinweise für einen Hydrocephalus bestehen^[6]. In diesen Fällen ist die Therapie der Wahl die subokzipitale Kraniotomie mit Hämatomevakuation und Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD). Die operative Behandlung einer raumfordernden, zerebellaren Hämorrhagie wird aufgrund der guten klinisch-neurologischen Ergebnisse von der AHA/ASA empfohlen. ^[7],^[8]

Intraventrikuläre Blutungen/Hydrocephalus

In etwa der Hälfte aller Patienten mit spontaner, nicht-aneurysmatischer Hirnblutung kommt es zu einer intraventrikulären Hämorrhagie mit dem Risiko, einen akuten Hydrocephalus zu entwickeln. Bei klinischen und/oder bildgebenden Hinweisen für einen Hydrocephalus sollte die Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) frühzeitig erfolgen. Die Anlage einer lumbalen Liquordrainage bleibt einzelnen Spezialfällen vorbehalten. Eine lumbale Drainage ist bei allen nicht kommunizierenden Formen der Liquorzirkulationsstörung oder im Zweifelsfall kontraindiziert.^[9]

Intrazerebrale Blutung während oder nach Lysetherapie bei ischämischen Hirnfarkten

Bei noch laufender Lyse ist diese umgehend zu stoppen. Ist die Lysetherapie bereits abgeschlossen, ist aufgrund der sehr kurzen Halbwertszeit von rt-PA ein konservatives, abwartendes Vorgehen gerechtfertigt. Der Patient wird überwacht.

Nach der intrakraniellen Blutung

Soll die Sekundärprophylaxe mit oralen Antikoagulantien wieder aufgenommen werden und wenn ja, wann?

• Es handelt sich um eine individuelle Entscheidung in Abhängigkeit des Rezidivblutungsrisikos und des Thromboembolierisikos (Patienten mit mechanischer Herzklappe ohne OAK weisen ein Thromboembolierisiko von 0.2–0.4% innerhalb von 2 Wochen auf; bei hohem Risiko für eine thrombembolische Komplikationen ist der früheste Beginn nach 7 Tagen vertretbar).
• Bei Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko (z.B. VHF ohne vorhergehenden zerebralen Infarkt, niedrigem CHA₂DS₂-VASc-Score (< 2) sollte nach Nutzen-Risiko-Abwägung die Indikation für eine Behandlung mit einem NOAK kritisch gestellt werden. Die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern kann nicht empfohlen werden. Bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko (CHA₂DS₂-VASc-Score > 2) und niedrigem Risiko einer Zweitblutung soll die OAK nach ca. 1 Monat wieder begonnen werden. In dieser Situation sind die NOAK aufgrund des niedrigeren Risikos für intrazerebrale Blutungen in Betracht zu ziehen.
• Generell:
  • Indikation OAK überprüfen
  • Blutungsrisiko dem prophylaktischen Benefit gegenüberstellen (CHA₂DS₂-VASc-Score vs. HAS-BLED-Score)
  • Indikation für NOAK prüfen (Zulassung für Vorhofflimmern, tiefe Venenthrombose und Lungenembolie)
  • ggf. OAK mit Vit. K-Antagonisten mithilfe von CoaguCheck-Kontrolle optimieren (bei kooperativem Patienten mit guter Compliance)
    

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Reduktion des Risikos für eine Rezidivblutung

• Optimale Behandlung der arteriellen Hypertonie
• Alkoholgenuss vermeiden
• Nikotin-Stopp
• Individuelle Entscheidung über den (erneuten) Beginn einer Therapie mit Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern (bei hohem Risiko für thromboembolische Ereignisse ist ein Wiederbeginn der OAK zwischen 8 und 14 Tagen vertretbar).
• Eine schwere Leukenzephalopathie (Grad 2 nach van Swieten^[10]) weist ein erhöhtes Risiko für eine Rezidivhirnblutung auf.
• Die zerebrale Amyloidangiopathie stellt eine Kontraindikation für die Antikoagulation und die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern dar.

PD Dr. Georg Kägi
Dr. Markus Diethelm
Dr. Monika Kapauer
Prof. Dr. Miodrag Filipovic
Prof. Dr. Wolfgang Korte
PD Dr. Marian Christoph Neidert
Dr. Martin Seule
Dr. Dieter von Ow