Endokarditis-Prophylaxe

Wann muss man an eine Endokarditis denken?

Grundsätzlich bei Fieber/Sepsis ohne Fokus, speziell bei positiven Blutkulturen und folgenden Zusatzkriterien:

• Embolische Ereignisse
• B-Symptomatik über Wochen
• Biologische und mechanische Klappenprothesen sowie Transkatheterimplantate, schwer verkalkte native Klappen
• Endovaskuläre Fremdkörper
• Neues Herzgeräusch (ältere Berichte durchsehen: wirklich «neu»?)

Mindestens 3 Blutkulturen (je 1 Paar) sollten bei akuter Klinik im Abstand von 30 Minuten erfolgen (bei schleichender Klinik und stabilem AZ allenfalls sogar im Abstand von 12 Std.); zudem bei bestehendem Fieber, falls Antibiotikatherapie noch nicht begonnen.

Modifizierte Duke-Kriterien für die Diagnose einer infektiösen Endokarditis (IE)

Major-Kriterien

Blutkulturen

• Typische Erreger für eine IE in 2 getrennten Blutkulturen: S. viridans, S. gallolyticus (früher bovis), Bakterien der HACEK-Gruppe, S. aureus oder
• Mit einer IE vereinbare Erreger: mindestens zwei positive Blutkulturen im Abstand von 12 Std. (oder 3 bzw. die Mehrheit von ≥ 4 Blutkulturen positiv) oder
• Eine positive Blutkultur für Coxiella burnetii oder Phase-I-IgG-Antikörper-Titer von > 1:800

Bildgebung

• IE-positive Echokardiografie (Vegetation, Abszess/Pseudoaneurysma, Perforation, neue Dehiszenz einer Klappenprothese)
• Pathologische Aktivität um eine Klappenprothese im 18F-FDG PET/CT (wenn Implantation vor > 3 Monaten) oder mit radioaktiv markierten Leukozyten-SPECT/CT
• Paravalvuläre Läsion im Herz-CT

Minor-Kriterien

• Prädisposition: kardial (z.B. Klappenprothese), intravenöser Drogenkonsum
• Fieber > 38.0 ºC
• Vaskuläre Phänomene: arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykotische Aneurysmata, intrakranielle Blutungen, konjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen
• Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth-Flecken, positiver Rheumafaktor
• Mikrobiologie: positive Blutkultur, die kein Major-Kriterium erfüllt, oder serologischer Hinweis auf aktive Infektion mit möglichem Erreger für eine IE

Definitive Diagnose einer IE

• 2 Major-Kriterien oder
• 1 Major- und 3 Minor-Kriterien oder
• 5 Minor-Kriterien

Mögliche Diagnose einer IE

• 1 Major- und 1 Minor-Kriterium oder
• 3 Minor-Kriterien

Echokardiografie

Indikation für transthorakale Echokardiografie (TTE)

• Klinischer V.a. IE (v.a. bei Klappenprothese/intrakardialem Fremdmaterial, und positiven Blutkulturen oder neuem Herzgeräusch)
• Bakteriämie mit S. aureus (wegen hoher Virulenz Häufung von IE) oder persistierende Bakteriämie mit Endokarditis-typischen Erregern (siehe Major-Kriterien oben)

Keine Indikation

• Transientes Fieber ohne Bakteriämie oder neues Herzgeräusch
• Transiente Bakteriämie mit einem für eine IE atypischen Keim (typische Keime s.o.: Duke-Kriterien) und/oder bei nachgewiesener nicht-endovaskulärer Infektionsquelle
  

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Indikation für transösophageale Echokardiografie (TEE)

• Persistierend hoher V.a. IE trotz negativem TTE (v.a. bei Klappenprothese/intrakardialem Fremdmaterial, Bakteriämie mit S. aureus oder Fungämie)
• I.d.R. bei positivem TTE-Befund zum Ausschluss lokaler Komplikationen

Indikation für Wiederholung des TTE/TEE im Verlauf einer IE

• Neue Komplikationen (z.B. neues Geräusch, Embolie, persistierendes Fieber, Herzinsuffizienz, Abszess, AV-Block)
• Bei Abschluss der antibiotischen Therapie
• Im Verlauf zur Detektion stummer Komplikationen – in Abhängigkeit von Vorbefunden, Keim und klinischem Ansprechen

Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei linksseitiger IE

1. Herzinsuffizienz

• Schwere akute Klappeninsuffizienz, -Stenose oder -Fistel mit refraktärem Lungenödem oder kardiogenem Schock (Klasse I B)
• Schwere Klappeninsuffizienz oder -Stenose mit Herzinsuffizienz oder echokardiographisch ausgeprägter hämodynamischer Relevanz (Klasse I B)

2. Unkontrollierte Infektion

• Lokal unkontrollierte Infektion (Abszess, Pseudoaneurysma, Fistel, grössenprogrediente Vegetation: Klasse I B)
• Infektion durch Pilze oder multiresistente Keime (Klasse I C)
• Positive Blutkulturen trotz adäquater antibiotischer Therapie (Klasse IIa B)
• Prothesen-assoziierte IE durch Staphylokokken oder nicht-HACEK gramnegative Bakterien (Klasse IIa C)

3. Vermeiden von Embolisation

• Trotz adäquater antibiotischer Therapie persistierende Vegetation > 10 mm mit mindestens einer Embolie (Klasse I B)
• Vegetation > 10 mm in Kombination mit schwerer Klappeninsuffizienz oder -stenose, niedriges OP-Risiko (Klasse IIa B)
• Vegetation > 30 mm (Klasse IIa B)
• Vegetation > 15 mm und keine andere OP-Indikation (Klasse IIb C)

Generell grosszügige und frühzeitige Diskussion im «Endokarditis-Team» (unter Einbezug von Infektiologie, Herzchirurgie und Kardiologie, bei Bedarf auch anderen Subdisziplinen)!

Schrittmacher-assoziierte Infektionen/CIED (cardiac implantable electronic device) Infektionen

Siehe Guidelines.ch

Quellen/Links

• Sendi P et al. Infective Endocarditis: Prevention and antibiotic prophylaxis. Cardiovasc. Med. 2021 (endorsed byy SSI, SSC, SSPC, PIGS). https://doi.org/10.4414/CVM.2021.w10042
• Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015 21;36(44):3075–128, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv319
• Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE et al. Appropriate Use Criteria of Echocardiography. J. Am Soc Echocardiogr. 2011;24(3):229–67 https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.12.008
• Doherty JU, Kort S, Mehran R et al. Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging in Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017 26;70(13):1647-72, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.07.732

Dr. Niklas Ehl
Dr. Katia Boggian
Dr. Carlos A. Mestres