Arterielle Hypertonie

Autorenteam Kantonsspital St.Gallen

Definitionen und Diagnose der arteriellen Hypertonie

Die Hypertonie-Diagnose kann gestellt werden bei wiederholt erhöhten Praxisblutdruck-Messungen bei mehr als einem Besuch, oder bei Grad 3 Hypertonie
ODER
bei erhöhten praxisunabhängigen Blutdruck-Messungen (ABPM = ambulatory blood pressure monitoring und/oder HBPM = home blood pressure monitoring).

Zentral ist die korrekte Blutdruckmessung mit dem richtigen Equipment (validiertes Blutdruckmessgerät, korrekte Manschettengrösse).
Tabelle 1: Hypertonie-Definitionen nach Praxis-, Langzeit- und häuslichen Blutdruck-Werten
a Bezieht sich auf konventionellen Praxisblutdruck, nicht auf unbeaufsichtigten Praxisblutdruck («unattended» office BP).
Blutdruckklassen Blutdruck (mmHg)
Praxisblutdrucka
 ≥ 140 und/oder ≥ 90
Langzeitblutdruck (ABPM)

– Tagüber (oder wach) Mittelwert

– Nächtlich (oder schlafend) Mittelwert

– 24 Stunden Mittelwert

  

≥ 135 und/oder ≥ 85

≥ 120 und/oder ≥ 70

≥ 130 und/oder ≥ 80
Häuslicher Blutdruck (HBPM) Mittelwert
 ≥ 135 und/oder ≥ 85

Sonderfälle

  • Weisskittelhypertonie: erhöhter Blutdruck nur in der Praxis
  • Maskierte Hypertonie: erhöhter Blutdruck nur ausserhalb der Praxis

→ Diese Sonderfälle brauchen eine Blutdruckmessung ausserhalb der Klinik.

 

Tabelle 2: Klassifikation des Blutdrucks und Definition der Hypertonie-Grade
a Die Blutdruck-Kategorie ist definiert gemäss klinischem Blutdruck im Sitzen und durch den jeweils höchsten Blutdruckwert, sei er systolisch oder diastolisch.
b Die isolierte systolische Hypertonie wird in Grad 1, 2 oder 3 eingestuft, gemäss den systolischen Blutdruck-Werten in den angegebenen Bereichen. Für alle Altersstufen ab 16 Jahren wird dieselbe Klassifikation genutzt.
Kategoriea Blutdruck (mmHg)
Optimal < 120 und/oder < 80
Normal 120-129 und 80-84
Hochnomal 130-129 und/oder 85/89
Hypertonie Grad 1 140-159 und/oder 90-99
Hypertonie Grad 2 160-179 und/oder 100-109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonieb ≥ 140 und < 90

Ursache der arteriellen Hypertonie

Primäre (essentielle) Hypertonie (keine Ursache fassbar) 92–96%
Sekundäre Hypertonieformen

Renal-parenchymatös

Renovaskulär

Endokrin

Alle anderen

4–8%

3–5%

0.5–1%

0.5–1%

< 0.5%
Heilbare Hypertonieformen 1–2%

Blutdruckmessung

Praxis-Blutdruckmessung

  • Bequem sitzend nach ≥ 5 Minuten Ruhe messen
  • Validierte Blutdruckmessgeräte verwenden
  • Korrekte Manschette wählen: Manschettenbreite an Oberarmumfang anpassen (≥ 33 cm → breite Manschette)
  • Drei Messungen im Abstand von 1-2 Minuten (zusätzliche Messungen bei Abweichen der ersten beiden Messungen um >10mmHg). Der Blutdruck wird als Durchschnitt der letzten beiden Messungen aufgezeichnet
  • Stehend (nach 1 und 3 Min., orthostatische Hypotonie ausschliessen)
  • Erstuntersuchung: an beiden Armen messen (Seitendifferenz ausschl.)

Heimblutdruckmessung (HBPM, home blood pressure monitoring)

  • halbautomatisches, validiertes Blutdruckmessgerät verwenden. Oberarmmanschette gegenüber Handgelenkmessgeräten bevorzugt
  • 7 Tage hintereinander, jeweils morgens und abends messen und Protokoll führen
  • Jede Messung beinhaltet zwei Messungen im Abstand von einer Minute
  • Vor jeder Messung 5minütige Ruheperiode, ruhiges Zimmer, Arm mit der Manschette unterstützt und Rücken angelehnt

Indikationen für eine Langzeitblutdruckmessung (ABPM ambulatory blood pressure monitoring)

  • Zustände, bei denen die Weisskittelhypertonie häufiger vorkommt, z.B. Hypertonie Grad 1 bei der Praxis-Blutdruckmessung oder deutlich erhöhte Praxis-Blutdruckmessungen bei fehlenden Endorganschäden
  • Zustände, bei denen die maskierte Hypertonie häufiger vorkommt, z.B. hochnormaler Praxisblutdruck oder normaler Praxisblutdruck bei Patienten mit Endoraganschaden oder hohem kardiovaskulärem Gesamtrisiko oder Anstrengungs-induzierter Hypertonie
  • Lageabhängige und postprandiale Hypotonie
  • Abklärung einer resistenten Hypertonie
  • Überprüfung der Blutdruckkontrolle, insbesondere bei behandelten Patienten mit höherem Risiko
  • Bei grosser Streuung der Praxisblutdruckwerte
  • Abklärung von Symptomen, die auf eine Hypotonie hinweisen
  • Spezifische Indikationen für eine ABPM anstelle einer Heimblutdruckmessung: Bewertung der nächtlichen Blutdruckwerte und des Dipping-Status (z.B. Verdacht auf nächtliche Hypertonie, so wie bei Schlafapnoe, chronischer Niereninsuffizienz, Diabetes, endokriner Hypertonie oder Dysautonomie)

Anamnese

  • Blutdruck- und Gewichtsverlauf. Bei Frauen: Hypertonie in der Schwangerschaft / Präeklampsie?
  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren inkl. Risiko-modifizierende Lebensstil-Faktoren (Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität/Sport, Essgewohnheiten/Salzkonsum, «Stress», Lärm-/Zeitbelastung)
  • Etablierte kardiovaskuläre oder Nierenkrankheit oder Hinweise hierauf: Angina pectoris, Claudicatio intermittens, Herzinsuffizienz-Symptome, Durst, Polyurie etc.
  • Bereits versuchte Antihypertensiva / Unverträglichkeiten von Antihypertensiva
  • «Pressorische» Medikamente und Substanzen: Ovulationshemmer, NSAR, Steroide, Cyclosporin, Sympathomimetika, Nasentropfen, Erythropoietin, Anabolika, trizyklische Antidepressiva, Onkologika (Tyrosinkinasehemmer, VEGF-Blocker, Aromatase-Inhibitoren, SERMs, m-TOR-Inhibitoren), Kokain, Lakritze, Süssholztee
  • Hinweise auf sekundäre Hypertonieformen: Schnarchen/Tagesmüdigkeit, Palpitationen, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe etc.
  • Familienanamnese: Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas, Nierenerkrankungen, Koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen, peripher arterielle Verschlusskrankheit

Klinische Untersuchung

  • Grösse, Gewicht, BMI
  • Bauch- und Hüftumfang (stehend)
  • Augenfundus (ab Hypertonie 2. Grades oder bei zusätzlichem Diabetes mellitus)
  • Schilddrüsenpalpation
  • Pulsstatus und Gefäss- und Herzauskultation (Strömungsgeräusche? Hinweise für Aortenisthmusstenose?)
  • Abdominalpalpation (aortale Pulsationen? Vergrösserung der Nieren?)
  • Hinweise auf sekundäre Hypertonie: Café-au-lait Flecken (Phäochromozytom), Zeichen für Cushing, Akromegalie oder Schilddrüsen­funktionsstörung

Laboruntersuchungen

Basisdiagnostik

Blut (* nüchtern)
  • Blutbild (Polyzythämia vera?)
  • Kalium (1º/2º Hyperaldosteronismus, Diuretika?)
  • Kalzium (Hyperparathyreoidismus?)
  • Kreatinin (Niereninsuffizienz?)
  • Glukose* und HbA1c (Metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus?)
  • Triglyzeride*, Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin
  • Harnsäure
Urin
  • Status und Sediment
  • Mikroalbuminurie (Spoturin: mg Albumin/mmol Kreatinin ≥ 3.4)
12-Ableitungs-EKG
  • Hinweise auf linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)?

Erweiterte Diagnostik

  • Echokardiografie (Gold-Standard für die Diagnose der LVH, Erfassung einer diastolischen/systolischen LV-Dysfunktion, Ausschluss Aortenisthmusstenose)
  • 24h-Blutdruckmessung: grosszügige Indikationsstellung

Abklärungen bei Verdacht auf sekundäre Hypertonie

Nierenerkrankung

  • Serum-Kreatinin, Kreatinin-Clearance resp. eGFR
  • Urinsediment, (Mikro-)Albuminurie/Proteinurie
  • 24h-Urin und Nierensonografie in ausgewählten Fällen

Renovaskuläre Hypertonie

Dopplersonografie Nierenarterien oder andere Bildgebung bei

  • Schwerer oder schwer einstellbarer Hypertonie
  • Kreatinin-Anstieg (> ca. 30%) unter ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Abdominellem Strömungsgeräusch, generalisierter Arteriosklerose, akutem Lungenödem

Primärer Hyperaldosteronismus**

Aldosteron-Renin-Ratio (ARR) bei

  • Schwerer oder schwer einstellbarer Hypertonie oder
  • Begleitender Hypokaliämie
  • Cave: eingeschränkte Aussagekraft unter Antihypertensiva (ausser Kalziumantagonisten und Alpha-Blockern) und/oder Hypokaliämie
  • Präanalytik: ca. 2 Stunden nach dem Aufstehen, sitzend nach einer 15 minütigen Ruhepause direktes Renin und Aldosteron bestimmen
  • ARR > 60pmol/l/mU/l (Wert gilt nur fürs KSSG/ZLM) pathologisch: Ein Bestätigungstest sollte erwogen werden

Phäochromozytom**

Bei Kopfschmerzen, Schwitzen und Herzklopfen

  • 24h-Urin auf Metanephrin und Normetanephrin (Urin ansäuern) und/oder
  • Plasma-Metanephrin und -Normetanephrin (Abnahme nüchtern, nach 15-30 Liegen, Probe auf Eis)

Hyper-/Hypothyreose

TSH bei Symptomen, die mit einer Hypo- / oder Hyperthyreose vereinbar sind

Cushing**

Bei Mondgesicht, Rubeosis faciei, Striae rubrae, Stammfettsucht, easy bruising usw.

    • Mitternachts-Speichelcortisol
    • Freies Cortisol im 24h-Urin
    • Dexamethason-Hemmtest

** Allenfalls spezialärztliche Abklärung

Risikostratifizierung

Die Risikostratifizierung bezüglich kardiovaskulärem Gesamtrisiko richtet sich nach den AGLA oder ESC Risikoeinteilungen.

Für die Risikokalkulation relevante (sub)klinische Endorganschäden beinhalten:
  • Klinische kardiovaskuläre Erkrankung (sehr hohes Risiko): Myokardinfarkt/akutes Koronarsyndrom, koronare oder andere arterielle Revaskularisierung, Schlaganfall/TIA, Aortenaneurysma, symptomatische PAVK
  • Zweifelsfrei in der Bildgebung dokumentierte kardiovaskuläre Erkrankung (sehr hohes Risiko): signifikante Plaques (d.h. >=50% Stenose) in Angiogramm oder Sonografie
  • Diabetes mellitus mit Endorganschäden oder einem Hauptrisikofaktor wie Hypertonie Grad 3 oder Hypercholesterinämie (sehr hohes Risiko); Die meisten anderen Patienten mit Diabetes mellitus (hohes Risiko)
  • Schwere Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min/1.73m2) (sehr hohes Risiko); Mittelschwere Niereninsuffizienz (eGFR 30-59ml/min/1.73m2) (hohes Risiko)
  • Deutliche Erhöhung eines einzelnen Risikofaktors (hohes Risiko): Cholesterin 8mmol/l, Hypertonie Grad 3
  • Hypertensive Herzkrankheit (LVH) (hohes Risiko)
  • Arterielle Hypertonie Grad 2 (moderates Risiko)
Patienten, die oben genannte Faktoren nicht erfüllen: Risikoberechnung nach AGLA-Score oder SCORE-Risikoscore

Beachte auch potenzielle Risikomodifikatoren: Koronarkalk, Intima-Media-Dicke/Plaques, erhöhte Pulswellengeschwindigkeit/Gefässsteifigkeit, pathologischer Ankle brachial index, sozioökonomischer Hintergrund (inkl. «Stress»), Umgebungs-Verunreinigungen (inkl. Lärmbelastung), Gebrechlichkeit, Körpergewicht (Übergewicht, Adipositas), und -form (Bauchumfang)

Behandlung

Änderung des Lebensstils («lifestyle modifications»)

  • Tabakabstinenz
  • Zurückhaltung mit Alkohol (♂ max. 2.5dl Wein oder 5dl Bier/Tag, ♀ max. 1.25dl Wein oder 2.5dl Bier/Tag)
  • Ernährung «salzarm», reich an Früchten und Gemüse
  • Gewichtskontrolle/-reduktion. Ziel: BMI 20-25kg/m2, Taillenumfang <94cm bei Männern und <80cm bei Frauen
  • Regelmässiges aerobes Training: Marschieren, Joggen, Velofahren, Schwimmen, Langlaufen usw. (mind. 30 Min. an 5–7 Tagen/Woche)

→ Diese Massnahmen begleiten jede Pharmakotherapie.

Pharmakotherapie

Interventionsschwelle für eine medikamentöse Behandlung:

≥ 140/≥ 90 mmHg (im Alter ≥ 80 Jahre: ≥ 160/≥ 90 mmHg)

Bei Endorganschaden, hohem kardiovaskulärem Risiko oder BD ≥ 160/ ≥ 100 mmHg umgehender Behandlungsbeginn, sonst wenn Blutdruck-Ziel nach 3 Monaten konsequenter Lifestyle-Modifikation nicht erreicht wird.

Bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung oder chronischer Niereninsuffizienz sollte sogar schon bei hoch-normalem Blutdruck eine medikamentöse Blutdrucksenkung in Erwägung gezogen werden.

Behandlungsziel: Generell: < 140/< 90 mmHg

  • Ein diastolischer Zielwert von < 80 mmHg sollte bei allen Patienten (unabhängig von Alter/Komorbiditäten) in Betracht gezogen werden.
  • Bei jüngeren Patienten (< 65 Jahre) sollte ein Zielwert von < 130/80 mmHg erwogen werden, falls dies gut toleriert wird.
  • Eine Blutdrucksenkung auf < 120/70 mmHg soll vermieden werden.
Wahl der Medikamente:

Eine frühe Kombinationstherapie wird empfohlen, vorzugsweise in Form einer Fix-Kombination.

Unkomplizierte Hypertonie

A: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker;  AF: Vorhofflimmern; C: Kalziumkanalblocker; D: Thiazid-like oder Thiazid-Diuretikum; HT: Hypertonie; MI: Myokardinfarkt; Spirono: Spironolacton

Patienten mit Hypertonie und koronarer Herzkrankheit

A: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker; AF: Vorhofflimmern; B: Betablocker; C: Kalziumkanalblocker; D: Thiazid-like oder Thiazid-Diuretikum; HT: Hypertonie; MI: Myokardinfarkt; Spirono: Spironolacton

Patienten mit Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz

A: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker; AF: Vorhofflimmern; C: Kalziumkanalblocker; D: Thiazid-like oder Thiazid-Diuretikum; MI: Myokardinfarkt; Spirono: Spironolacton

Therapieresistenz


Eine renale Sympathikusdenervation kann in ausgewählten Fällen in Erwägung gezogen werden.

Hypertensive Krise

Hypertensive Gefahrensituation (urgency)

  • Exzessive BD-Erhöhung ohne oder mit geringen Symptomen (Epistaxis, Schwindel, Kopfschmerzen), aber ohne akuten Endorganschaden
  • Häufig bei bekannten Hypertonikern. Wenn Neudiagnose: an sekundäre Hypertonieformen denken!
  • Auslösende Faktoren eruieren und wenn möglich korrigieren: z.B. Schmerz, psychischer «Stress» oder Panik, Medikamenten-Malcompliance, Substanzkonsum (Metamphetamine, Kokain) etc.

→ BD-Senkung innert weniger Tage, meist po und ambulant möglich. Ausbau und Wahl der Medikamente entsprechend den oben dargestellten therapeutischen Algorithmen.

Hypertensiver Notfall (emergency)

Exzessive BD-Erhöhung mit Symptomen (z.B. Thoraxschmerzen, Dyspnoe, neurologischem Defizit) und/oder akutem Endorganschaden:

  • Zerebraler Infarkt, intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung
  • Hypertensive Enzephalopathie (Kopfschmerzen, Verwirrung, Sehstörung, Krampfanfall, Bewusstseinsstörung bis Koma)
  • Lungenödem
  • Akutes Koronarsyndrom
  • Aortendissektion
  • Fundusblutungen, Papillenödem
  • Präeklampsie, Eklampsie
  • Blutdruck in der Schwangerschaft ≥ 160/110 mmHg

→ Notfallmässige Hospitalisation! Blutdruckziel und Wahl der Medikation (meist intravenös) gemäss dem Endorganschaden.

Cave: zu schnelle oder zu exzessive BD-Senkung mit der Gefahr von Hypoperfusion (zerebral, koronar, renal)!

 

Dr. Dr. Roman Brenner
Dr. Carola Ehl

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