{"id":168,"date":"2020-09-21T14:23:43","date_gmt":"2020-09-21T12:23:43","guid":{"rendered":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/"},"modified":"2025-04-11T09:15:07","modified_gmt":"2025-04-11T07:15:07","slug":"valvulaere-herzerkrankungen","status":"publish","type":"chapter","link":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/","title":{"raw":"Valvul\u00e4re Herzerkrankungen","rendered":"Valvul\u00e4re Herzerkrankungen"},"content":{"raw":"<h1>Aortenklappenstenose (AS)<\/h1>\r\nMeist degenerative Verengungen der Aor\u00adtenklappe mit Obstruktion des Blutflusses vom linken Ventrikel in die Aorta.\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Pr\u00e4valenz:<\/strong> Steigt mit Alter (2\u20137% bei Bev\u00f6lkerung &gt; 65 Jahre; 12% &gt; 75 Jahre)<\/li>\r\n \t<li><strong>\u00c4tiologie:<\/strong> V.a. Degeneration (80%), insbesondere bei bikuspiden Klappen (1\u20132% der Bev\u00f6lkerung), selten rheumatisch<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Prognose<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-5549\">\r\n \t<li><strong>Asymptomatisch<\/strong> (bei \u00e4lteren Patienten schwierig <span class=\"tight\">zu erfassen, siehe Diagnostik): J\u00e4hrliche Inzidenz des pl\u00f6tzlichen Herztodes &lt; 1% und e<\/span>reignisfreies \u00dcberleben innert 2 Jahren nur 20\u201350%!<\/li>\r\n \t<li>Sobald <strong>symptomatisch<\/strong> j\u00e4hrliche Inzidenz des pl\u00f6tzlichen Herztodes 8\u201334% und 5-Jahres-\u00dcberleben 15\u201350%.<\/li>\r\n \t<li>Die Mortalit\u00e4t unter medikament\u00f6ser Therapie bei inoperabler, symptomatischer, schwerer Aortenstenose lag im PARTNER Trial bei 50% innerhalb eines Jahres.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Diagnostik<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Anamnese:<\/strong> Belastungsdyspnoe (NYHA I-IV), Angina Pectoris (CCS I-IV), Schwindel und Synkopen unter Belastung, im Alter oft unspezifische Symptome wie Erm\u00fcdbarkeit und Zeichen der Herzinsuffizienz,schwierig erfassbar bei (multimorbiden) Patienten mit geringer k\u00f6rperlicher Aktivit\u00e4t\/Vermeidungsverhalten (s.u.).<\/li>\r\n \t<li><strong>Klinische Befunde:<\/strong> Raues mid- bis sp\u00e4tsystolisches Crescendo-decrescendo-Ger\u00e4usch mit p.m. im 2. ICR rechts mit Fortleitung in die Carotiden (Lautst\u00e4rke des Ger\u00e4usches korreliert nicht mit dem Stenosegrad), 2. Herzton bei schwerer AS oft fehlend (oft in Kombination mit einem pulsus parvus et tardus)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Apparative Untersuchungen<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>EKG:<\/strong> &gt; 80% unspezifisch, linksventrikul\u00e4re Hypertrophie<\/li>\r\n \t<li><strong>Transthorakale Echokardiografie (TTE):<\/strong> I.d.R. ausreichend zur Erfassung des Schweregrades der AS (Beurteilung der linksventrikul\u00e4ren Funktion [biplane EF, globaler longitudinaler strain, 3D EF], Aorta, andere Vitien, Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung). Eine genaue Quantifizierung des Stenosegrades ist f\u00fcr den Vergleich im Langzeitverlauf notwendig.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h6>Echokardiographische Kriterien schwere Aortenklappenstenose<\/h6>\r\n<table style=\"border-collapse: collapse;width: 100%\" border=\"0\">\r\n<thead>\r\n<tr>\r\n<td style=\"width: 135.65px\">Klappen\u00f6ffnungsfl\u00e4che (K\u00d6F)<\/td>\r\n<td style=\"width: 70.4167px\">Indexierte K\u00d6F<\/td>\r\n<td style=\"width: 111.95px\">Mittlerer Druckgradient<\/td>\r\n<td style=\"width: 172.333px\">Maximale Spitzengeschwindigkeit<\/td>\r\n<td style=\"width: 221.483px\">Verh\u00e4ltnis Geschwindigkeitsintegral (AK\/LVOT)<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/thead>\r\n<tbody>\r\n<tr>\r\n<td style=\"width: 135.65px\">&lt; 1.0 cm\u00b2<\/td>\r\n<td style=\"width: 70.4167px\">&lt; 0.6 cm\u00b2\/m\u00b2<\/td>\r\n<td style=\"width: 111.95px\">&gt; 40 mmHg<\/td>\r\n<td style=\"width: 172.333px\">&gt; 4 m\/s<\/td>\r\n<td style=\"width: 221.483px\">&lt; 0.25<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<div class=\"textbox shaded\">Bei <strong>diskrepanten<\/strong> Befunden oder <strong>nicht optimaler Untersuchungsqualit\u00e4t<\/strong> und bei Verdacht auf eine schwere AS weitere Diagnostik:<\/div>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Belastungstest mittels Ergometrie\/Laufband:<\/strong> Bei asymptomatischen Patienten zur Objektivierung der Belastbarkeit bzw Demaskierung der Symptome (IC), bei fehlender Blutdruckanstieg bzw. pathologischem Abfall (IIa C) Empfehlung f\u00fcr Klappeneingriff.<\/li>\r\n \t<li><strong>Dobutamin Stress-Echokardiografie:<\/strong> Bei eingeschr\u00e4nkter linksventrikul\u00e4rer Funktion mit niedrigen Gradienten zum Unterscheiden zwischen \u00ablow-flow, low-gradient\u00bb- und \u00abparadoxical low-flow, low-gradient\u00bb-Aortenstenose (chirurgische Mortalit\u00e4t bei ersterer 5%, bei letzterer ca. 32%)<\/li>\r\n \t<li><strong>Trans\u00f6sophageale Echokardiografie (TEE):<\/strong> Bei inkonklusiven TTE-Befunden zur Beurteilung der Klappenmorphologie und Planimetrie der Klappen\u00f6ffnungsfl\u00e4che im 3D Bild, multiplanare Quantifizierung des Aortenklappenannulus im 3D Datensatz vor perkutaner Aortenklappenimplantation (TAVI) bei Patienten mit schwerster Niereninsuffizienz alternativ zur CT-Diagnostik.<\/li>\r\n \t<li><strong>Koronarangiografie:<\/strong> Pr\u00e4operativ\/interventionell Frage nach relevanter KHK, ggf. simultane Druckmessung im linken Ventrikel und Aorta zur Quantifizierung der AS<\/li>\r\n \t<li><strong>Multislice Angio CT:<\/strong> Exakte Quantifizierung des Aortenklappenannulus multiplanar, Morphologie und Verkalkung der Aortenklappe, Anatomie der Koronarostien und Darstellung der Aorta und potentieller arterieller Zugangswege (femoral, subclavia, carotis, aortal, caval). Entscheidende Untersuchung f\u00fcr die korrekte Strategiewahl im Herzteam (v.a. TAVI und minimal invasiver Klappenersatz).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Verlaufskontrollen<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-2573\">\r\n \t<li><span class=\"tight\"><strong>Leichte AS<\/strong>: Bei j\u00fcngeren Patienten mit leichter Stenose ohne wesentliche Verkalkung 3- bis 5-j\u00e4hrlich Echokardiografie und Ergometrie<\/span><\/li>\r\n \t<li><strong>Mittelschwere AS<\/strong>: Alle 1\u20132 Jahre, bei symptomatischen Patienten und Erstdiagnose in 6 Monaten. \u00abMittelschwer\u00bb kann immer auch eine untersch\u00e4tzte \u00abschwere\u00bb Aortenklappenstenose sein.<\/li>\r\n \t<li><strong>Schwere AS, asymptomatisch:<\/strong> alle 6 Monate \u2013 j\u00e4hrlich mit Frage nach Neu-Auftreten von Symptomen, ggf. Ergometrie und Echokardiografie mit Frage nach Befund\u00e4nderung (insbesondere der linksventrikul\u00e4ren Funktion)<\/li>\r\n \t<li data-flite-li-id=\"flite-list-2573\">Das NT-pro <strong>BNP<\/strong> kann zur Verlaufskontrolle n\u00fctzlich sein<\/li>\r\n \t<li data-flite-li-id=\"flite-list-2573\"><strong>Kontrollintervalle<\/strong> <strong>individuell <strong>verk\u00fcrzen <\/strong><\/strong>z.B. bei Risikofaktoren (Verkalkung, rascher Gradientenanstieg) oder Malcompliance<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Medikament\u00f6se Therapie<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Die schwere AS ist kausal medikament\u00f6s nicht therapierbar!<\/li>\r\n \t<li>Nur <strong>Palliation <\/strong>oder <strong>kurzfristige Behandlung der Herzinsuffizienz<\/strong> (vor AKE\/TAVI): z.B. Diuretika. CAVE: Hypotonien durch ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker oder Spironolacton vermeiden und <strong>keine negativ inotropen<\/strong> Substanzen verwenden.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Pr\u00e4operative Risikostratifizierung<\/h2>\r\nZwei Score-Systeme: der US-amerikanische <strong>STS Score<\/strong> (<a href=\"http:\/\/riskcalc.sts.org\">http:\/\/riskcalc.sts.org<\/a>) und der Europ\u00e4ische <strong>EuroSCORE II<\/strong> (<a href=\"http:\/\/www.euroscore.org\/calc.html\">www.euroscore.org\/calc<\/a>) werden zur Einsch\u00e4tzung der perioperativen Morbidit\u00e4t und Mortalit\u00e4t herangezogen. Die Scores sind abgeleitet aus Datenbanken des chirurgischen Klappenersatzes (AKE) und <strong>ungeeignet<\/strong>, um das individuelle Risiko eines perkutanen Klappeneingriffes (<strong>TAVI<\/strong>) zu beurteilen. Ein<strong> hohes<\/strong> operatives Risiko besteht bei einem STS oder EuroSCORE II <strong>\u2265 8% <\/strong>und ein <strong>niedriges<\/strong> operatives <strong>Risiko<\/strong> bei STS\/EuroSCORE II <strong>\u2264<\/strong><strong>4%<\/strong>.\r\n\r\n<strong>F<strong>\u00fcr einen <strong>individuellen Therapieentscheid <\/strong><\/strong><\/strong>m\u00fcssen bei der <strong>Diskussion im <strong>Herzteam <\/strong><\/strong>(Herzteam: Invasiver Kardiologe, Herzchirurg, kardiovaskul\u00e4rer Imaging-Spezialist, fakultativ: Intensivmediziner, An\u00e4sthesist, Hausarzt, Internist und Geriater) verschiedene <strong>klinische, anatomische und prozedurale Faktoren<\/strong> ber\u00fccksichtigt werden<strong>. <\/strong>Zu diesen geh\u00f6hren: \u00abGebrechlichkeit\u00bb (\u00abFrailty\u00bb), Malnutrition, cognitive\u00a0 Dysfunktion, schwere Lungenerkrankung, Nierenfunktion (insb. GFR \u226430 ml\/min), Lebererkrankung, herabgesetzte Lebenserwartung, Porzellanaorta, intakte Byp\u00e4sse nach ACVB-OP, thorakale Bestrahlung, Hinweise auf Endokarditis, femorale und andere Zugangswege, erwarteter Patient-\/Prothesen-Mismatch, schwere thorakale Deformit\u00e4ten, Anatomie des Sinus und der Koronarabg\u00e4nge, Annulusgr\u00f6sse, Thromben im Ventrikel\/Aortal, relevante KHK, Aneurysmata, weitere Klappenerkrankungen etc. Der Vorschlag des Herzteams wird mit dem Patienten diskutiert, der dann selbst eine fundierte Entscheidung f\u00fcr eine Behandlung treffen kann.\r\n<h2>Chirurgischer Aortenklappenersatz (AKE)<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9735\">\r\n \t<li>Fr\u00fcher alternativloser \u00abGold-Standard\u00bb - heute besteht die M\u00f6glichkeit einer biologischen TAVI (siehe n\u00e4chster Abschnitt).<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tippy-8\">Weiterhin <\/span>Standard bei gleichzeitig notwendiger Bypass-Operation (KHK) oder begleitender Aorten- oder Klappenchirurgie<\/li>\r\n \t<li>Resektion und Ersatz der nativen Klappe unter Verwendung der <strong>Herz-Lungen-Maschine <\/strong>mittels Sternotomie oder alternativ minimal invasiver Zugangsweg von rechts parasternal oder mittels Hemi-Sternotomie<\/li>\r\n \t<li>F\u00fcr j\u00fcngere Patienten &lt; 75 Jahre (&lt; 65 Jahre gem\u00e4ss AHA) mit <strong>niedrigem operativen Risiko\u00a0<\/strong> (STS und Euroscore II &lt; 4%) (IB)<\/li>\r\n \t<li>Die Wahl der Prothese (meachanisch vs. biologisch) basiert auf der <strong>Abw\u00e4gung<\/strong> zwischen dem Risiko der Einnahme lebenslanger<strong> oraler Antikoagulation (OAK) <\/strong>versus<strong> Degeneration<\/strong> der implantierten (biologischen) Klappen. Die Entscheidung basiert auf dem Wunsch des aufgekl\u00e4rten Patienten nach Diskussion im Herzteam.<\/li>\r\n \t<li><strong>Mechanische Prothese<\/strong> bei fehlenden Kontraindikationen f\u00fcr OAK, j\u00fcngeren Patienten &lt; 40 Jahre, Hyperparathyreoidismus, H\u00e4modialyse (IC), mechanische Prothese in anderer Position (IIa C), Patient &lt; 60 Jahre (IIaB), l\u00e4ngere Lebenserwartung und Kontraindikation f\u00fcr Re-OP\/TAVI (IIa C)<\/li>\r\n \t<li><strong>Biologische<\/strong> <strong>Prothese<\/strong> bei nicht sichergestellter Antikoagulation, hohem\u00a0Blutungsrisiko, herabgesetzter Lebenserwartung (IC), Re-OP aufgrund einer Klappenthrombose bei mechanischer Klappe trotz ad\u00e4quater\u00a0Antikoagulation (IC), Frauen mit Schwangerschaftswunsch (IIa C), \u00e4ltere Patienten &gt; 65 Jahre (IIa C)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI, Katheter-basiert)<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Biologischer interventioneller Aortenklappenersatz wurde initial f\u00fcr inoperable Patienten entwickelt. Es zeichnet sich aber ein Paradigmenwechsel hin zu einem neuen \u00abGold-Standard\u00bb f\u00fcr den biologischen Klappenersatz\u00a0ab. Dies geschieht aufgrund der besseren h\u00e4modynamischen Daten, fehlenden Hinweisen f\u00fcr eine unterlegener Haltbarkeit und dem niedrigeren, perioperativen Risiko der TAVI - trotz nach wie vor h\u00f6herer Schrittmacherrate.<\/li>\r\n \t<li>In <strong>Lokalan\u00e4sthesie<\/strong> ohne Herz-Lungen-Maschine mit arteriellen Zugangsm\u00f6glichkeiten <strong>femoral<\/strong> und via A. subclavia, carotis oder transcaval; in <strong>Narkose<\/strong> auch nicht-femoral (transapical oder direkt aortal) - kann v.a. bei inoperablen Patienten erwogen werden (IIbC)<\/li>\r\n \t<li>\u00c4ltere Patienten &gt; 75 Jahre (&gt; 65 Jahre gem\u00e4ss AHA) oder Patienten mit hohem operativen Risiko (STS oder Euroscore II &gt; 8% oder die aus anderem\u00a0 Grunde ungeeignet f\u00fcr den operativen Klappenersatz sind (IA)<\/li>\r\n \t<li>Die Diskussion im <strong>Herzteam ist obligatorisch<\/strong> und erm\u00f6glicht den Therapieentscheid unter<strong> Ber\u00fccksichtigung individueller Faktoren<\/strong> und tr\u00e4gt der rasanten technologischen Entwicklung Rechnung.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Ballonvalvuloplastie<\/h2>\r\nIn Einzelf\u00e4llen diskutieren: Hochrisikopatienten mit akuter h\u00e4modynamischer Instabilit\u00e4t als \u00dcberbr\u00fcckung (\u00abbridge to therapy\u00bb) vor AKE oder TAVI und Patienten, die mit schwerer Aortenklappenstenose eine unaufschiebbare nicht-kardiale Hochrisikooperation ben\u00f6tigen (IIb C).\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h2>Praktisches Vorgehen bei schwerer Aortenklappenstenose<\/h2>\r\n[caption id=\"attachment_153\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"alignnone size-full wp-image-1369\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2512\" \/> Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021, AHA\/ACC 2020<br \/>AS= Aortenstenose, AKE= Aortenklappenersatz, LVEF= linksventrikul\u00e4re Auswurfsfraktion, TAVI= Transkatheter Klappenimplantation <sup>1)<\/sup> OP sollte bei folgenden Risikofaktoren (IIa C) bedacht werden: Spitzengeschwindigkeit &gt; 5.5 m\/s, Schwere Verkalkung und Progression der Spitzengeschwindigkeit &gt; 0.3 m\/s\/Jahr. Kann diskutiert werden (IIa C) bei 3\u00d7 erh\u00f6htem BNP ohne andere Erkl\u00e4rung. <sup>2)<\/sup> Die Entscheidung soll im \u00abHerzteam\u00bb aufgrund individueller klinischer Charakteristika und Anatomie getroffen werden[\/caption]\r\n<h1>Aortenklappeninsuffizienz (AI)<\/h1>\r\nIst entweder Folge einer L\u00e4sion der Klappentasche oder eine Erkrankung der Aortenwurzel bzw. des Aortenklappenannulus:\r\n<ul>\r\n \t<li><span class=\"tight\"><strong>Akut:<\/strong> Endokarditis, Typ A Dissektion der Aorta oder traumatisch<\/span><\/li>\r\n \t<li><strong>Chronisch:<\/strong> Bikuspide Aortenklappe, Dilatation des Aortenklappenannulus oder des Aortensinus (z.B. Marfan-Syndrom)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Prognose<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Leichte bis mittelschwere asymptomatische AI:<\/strong> Gute Prognose, d.h. j\u00e4hrliche Mortalit\u00e4t ca. 1%<\/li>\r\n \t<li><strong>Schwere asymptomatische AI:<\/strong> Niedrige Mortalit\u00e4t, aber bei schwerer LV Dilatation (LVESD &gt; 50 mm) betr\u00e4gt die Wahrscheinlichkeit f\u00fcr Herzinsuffizienz und Tod 19% pro Jahr<\/li>\r\n \t<li><strong>Schwere symptomatische AI:<\/strong> J\u00e4hrliche Mortalit\u00e4t ca. 10\u201320%<\/li>\r\n \t<li><strong>Akute AI<\/strong>: Hohe Mortalit\u00e4t<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Diagnostik<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Anamnese:<\/strong> Belastungsdyspnoe und\/oder Angina pectoris, Palpitationen und Synkopen.<\/li>\r\n \t<li><strong>Klinische Befunde:<\/strong> Hohe Blutdruckamplitude, arterielle Pulsationen, diastolisches Ger\u00e4usch mit Decrescendo-Charakteristik (vorgebeugt im Sitzen auskultieren), meist auch systolisches Austreibungsger\u00e4usch (Pendelvolumen). Bei akuter AI ist das Ger\u00e4usch kurz und v.a. bei Lungen\u00f6dem schwierig zu diskriminieren!<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Apparative Untersuchungen<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong><strong>Transthorakale <\/strong>Echokardiografie (TTE):<\/strong> Semiquantitative Erfassung des Schweregrades der AI, \u00c4tiologie, Entscheidungsrelevante zus\u00e4tzliche Befunde: LV-Auswurfsfraktion (biplane EF, 2D strain) und Gr\u00f6sse (LVESD, Volumen 3D), aortale Dimensionen (Annulus,\u00a0 Sinus, Sinotubul\u00e4rer \u00dcbergang, Ascendens)\u00a0und begleitende Vitien.<\/li>\r\n \t<li><strong>Trans\u00f6sophageale <strong>Echokardiografie <\/strong> (TEE):<\/strong> Exakte morphologische Beurteilung der Klappentaschen (ein flail bedeutet immer eine schwere AI) und der Aorta, Alternative zum CT und MRI bei Niereninsuffizienz, ideal beim intubierten, dekompensierten Patienten in Notfallsituation.<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\"><strong>Koronarangiografie\/Rechtsherzkatheter:<\/strong> Pr\u00e4operativ bei Patienten &gt; 40 Jahre mit mittlerem-hohen kardiovaskul\u00e4rem Risiko zur Beurteilung der KHK, semiquantitative Graduierung der AI und H\u00e4modynamik bei inkonklusiven echokardiographischen Befunden, Beurteilung pr\u00e4-\/postkapill\u00e4re pulmonale Hypertonie<\/span><\/li>\r\n \t<li><strong>CT und MRI:<\/strong> Beurteilung des gesamten aortalen Gef\u00e4ssbaumes, Verkalkungen, seltenen Ursachen (Marfan, Vaskulitiden unterschiedlicher Genese, Lues); CT statt Koronarangiografie bei jungen Patienten mit niedrigem kardiovaskul\u00e4ren Risiko; Angio CT \u00abTAVI-Protokoll\u00bb zur erweiterten OP Planung<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Verlaufskontrollen<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-2577\">\r\n \t<li><strong>Leichtgradige AI:<\/strong>\u00a0 2- bis 5-j\u00e4hrliche echokardiografische Kontrolle und j\u00e4hrliche klinische Beurteilung durch den Hausarzt<\/li>\r\n \t<li><strong>Mittelschwere<\/strong> <strong>AI:<\/strong> 2 Jahre klinisch als auch echokardiografisch Kontrolle (bei neu symptomatischen Patienten nach 6 Monaten)<\/li>\r\n \t<li><strong>Schwere, chronische AI<\/strong> bei stabilen Messwerten: alle 12 Monate Echokardiografie, aber bei <strong>Progredienz des Schweregrades <\/strong>oder<strong> Dilatationen der Aorta<\/strong>\/des <strong>linken Ventrikels im Bereich der Grenzwerte<\/strong>: 6-monatige Kontrollen mittels Echokardiografie<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Medikament\u00f6se Therapie und Verhaltensmassnahmen<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-8820\">\r\n \t<li>Behandlung einer evtl. arteriellen Hypertonie prim\u00e4r mit Vasodilatatoren (ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker) - nach M\u00f6glichkeit kein Betablocker<\/li>\r\n \t<li>Bei Patienten mit <strong>Marfan<\/strong>-Syndrom (bzw. <strong>generell aortaler Dilatation<\/strong>) sind Betablocker und\/oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (gute Daten v.a. f\u00fcr Losartan) pr\u00e4- und postoperativ angezeigt.<\/li>\r\n \t<li>Vasodilatatoren zur kurzfristigen Herzinsuffizienztherapie vor OP<\/li>\r\n \t<li>Bei schwerer AI oder grenzwertigen aortalen Durchmessern<strong> keine isometrischen \u00dcbungen, Kontaktsportarten, Wettbewerbe oder hohe k\u00f6rperliche Anstrengungen<\/strong><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>OP-Indikationen f\u00fcr chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE)<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Mittelschwere AI und Herzoperation aus anderem Grund (Byp\u00e4sse, Klappenoperation) (II a)<\/li>\r\n \t<li>Symptomatische, akute schwere AI: Sofortige\/dringliche Operation<\/li>\r\n \t<li>Chronische, schwere AI:\r\n<ul>\r\n \t<li>Auftreten von Symptomen (I B)<\/li>\r\n \t<li>Asymptomatischen Patienten mit Verschlechterung der linksventrikul\u00e4ren Funktion (EF &lt; 50%; \u00a0I C; AHA \u2264 55%) oder Gr\u00f6ssenzunahme in seriellen, vergleichbaren Messungen (LVESD &gt;50 mm oder LVESDi &gt; 25 mm\/m<sup>2<\/sup> BSA oder LVEDD &gt; 65 mm). Die Sterblichkeit steigt bereits ab einem LVES<span class=\"ice-ins\" data-flite-created=\"1\" data-flite-cid=\"2\" data-username=\"janaberisha\" data-userid=\"17\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1681376993561\" data-last-change-time=\"1681376993561\" data-session-id=\"jQwMyMDc\">D<\/span>i &gt; 20mm\/m\u00b2 BSA.<\/li>\r\n \t<li>Ausgesuchte Patienten (TEE obligatorisch) mit Eignung f\u00fcr die Klappenreparatur (nicht verkalkt, Aortenwurzelerweiterung oder Prolaps) fr\u00fchzeitige Diskussion im Herzteam<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI) bei AI<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Indikationsstellung bei inoperablen Patienten im Herzteam unter Ber\u00fccksichtigung der individuellen Faktoren (nur in Ausnahmef\u00e4llen m\u00f6glich wegen fehlendem Kalk und oft zu grossem Annulus, CT nach \u00abTAVI-Protokoll\u00bb obligatorisch).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h2>Praktisches Vorgehen bei schwerer Aortenklappeninsuffizienz<\/h2>\r\n[caption id=\"attachment_167\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"wp-image-166 size-full\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2050\" \/> Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021 und ACC\/AHA 2020<br \/><sup>1)<\/sup> \u2265 45 mm Marfan-Syndrom + Risikofaktor, \u2265 50 mm Marfan-Syndrom oder bikuspide Klappe\/Coarcatio + Risikofaktor; \u2265 55 mm f\u00fcr alle \u00fcbrigen. <br \/><sup>2)<\/sup> Diskussion der OP auch bei signifikanten \u00c4nderungen der linksventrikul\u00e4ren oder aortalen Dimensionen w\u00e4hrend Follow-up.[\/caption]\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h1>Mitralklappeninsuffizienz (MI)<\/h1>\r\nZweith\u00e4ufigste Klappenerkrankung in der Allgemeinbev\u00f6lkerung\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Pr\u00e4valenz:<\/strong> Mittelschwere oder schwere MI 1.7% in der Normalbev\u00f6lkerung, 9.3% bei \u00fcber 75-J\u00e4hrigen<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>\u00c4tiologie:<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Prim\u00e4re <\/strong>(organische) MI mit <strong>strukturellen\/degenerativen Ver\u00e4nderungen der Klappe<\/strong>: Prolaps, \u00abFlail leaflet\u00bb bei Sehnenfadenabriss, myxomat\u00f6se Ver\u00e4nderungen, rheumatische Erkrankung, Endokarditis, Cleft, Papillarmuskelruptur nach Myokardinfarkt<\/li>\r\n \t<li><strong>Funktionelle<\/strong> MI mit <strong>strukturell normaler Klappe:<\/strong> Isolierte Annulusdilatation bei Vorhofsvergr\u00f6sserung, \u00abTethering\u00bb der Klappensegel bei LV-Dilatation, isch\u00e4misch bei Papillarmuskeldysfunktion oder nach Infarkt<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Prognose<\/h2>\r\nBei <strong>Leichter MI <\/strong>besteht keine Einschr\u00e4nkung der Lebenserwartung. Die chronische MI wird gut toleriert und bleibt lange asymptomatisch. Bei zunehmender linksventrikul\u00e4rer Leistungseinschr\u00e4nkung kommt es zu klinischen Symptome: Dyspnoe, Herzklopfen (Vorhofflimmern bei Vorhofdilatation), Orthopnoe, n\u00e4chtliche Hustenanf\u00e4lle. Die <strong>asymptomatische schwere MI<\/strong> hat eine 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit f\u00fcr kardiale Ereignisse (Tod, Herzinsuffizienz, VHF) von 14\u201333%. Die <strong>schwere symptomatische funktionelle MI<\/strong> (mit oder ohne KHK) sowie die <strong>akute schwere MI<\/strong> (Papillarmuskelabriss nach Myokardinfarkt; Sehnenfadenabriss) haben ohne medikament\u00f6se und chirurgische Therapie eine sehr schlechte Prognose.\r\n<h2>Diagnostik<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Anamnese:<\/strong> Dyspnoe (NYHA I-IV), Orthopnoe, Palpitationen (Vorhofflimmern); Bei chronischer MI oft lange asymptomatischer Verlauf<\/li>\r\n \t<li><strong>Klinische Befunde:<\/strong> Unmittelbar nach dem eher leisen ersten Herzton hochfrequentes, bandf\u00f6rmiges Systolikum mit p.m. \u00fcber der Herzspitze mit Fortleitung in die Axilla (Auskultation in Linksseitenlage!)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Apparative Untersuchungen<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>EKG:<\/strong> p-Mitrale, (paroxysmales) Vorhofflimmern<\/li>\r\n \t<li><strong><strong>Transthorakale <\/strong>Echokardiografie (TTE):<\/strong> Schweregrad der MI, Volumetrie und Funktion des linken Ventrikels (ESD, biplane EF, 2d Strain), Vorhofsgr\u00f6sse<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\"><span class=\"tight\"><span class=\"tight\"><strong><strong><strong>Trans\u00f6sophageale <\/strong>Echokardiografie <\/strong>(TEE):<\/strong> Bei diskrepanten Befunden oder V.a. relevante MI (sog.<\/span><\/span><\/span>\u00ab<span class=\"tight\"><span class=\"tight\">mittelschwere<\/span><\/span>\u00bb<span class=\"tight\"><span class=\"tight\"> MI und symptomatischer Patient), exakte Regurgitationsvolumina mittels 3D-Volumetrie, Area Contracta im Farb-3D\u00a0Datensatz, <\/span><\/span>pr\u00e4operativ\/interventionell<span class=\"tight\"> zur exakten Erfassung der Morphologie (3D-Darstellung der Mitralklappe)<\/span><\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\"><strong>Physikalische Belastung<\/strong> <strong>mit zus\u00e4tzlicher Echokardiografie auf dem Liegevelo<\/strong>: Unklare F\u00e4lle oder bei dynamischer (isch\u00e4mischer) MI<\/span><\/li>\r\n \t<li><strong>Koronarangiografie\/Rechtsherzkatheter:<\/strong> <span style=\"background-color: #ffffff\">Pr\u00e4operativ\/interventionell Fra<\/span>ge nach KHK, erg\u00e4nzende Beurteilung des Schweregrades der Mitralinsuffizienz und der Abkl\u00e4rung einer allf\u00e4lligen begleitenden pulmonalen Hypertonie<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Medikament\u00f6se Therapie<\/h2>\r\nDie medikament\u00f6se Therapie der <strong>degenerativen MI<\/strong> ist indiziert bei der Entwicklung einer systolischen Dysfunktion und gleichzeitig ist die operative Indikation zu pr\u00fcfen. Im Gegensatz dazu ist bei der <strong>funktionellen MI <\/strong>die medikament\u00f6se Therapie der Linksherzinsuffizienz der erste Schritt der Behandlung. Das Prinzip ist gleich bei beiden Pathologien und beinhaltet insbesondere\u00a0eine Nachlastsenkung (siehe Kapitel <a href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/\">Herzinsuffizienz<\/a>). Achtung: Zu starke Bradykardisierung vermeiden.\r\n<h2>Chirurgische Therapie<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Indikationsentscheidung<\/strong> siehe Grafik<\/li>\r\n \t<li><strong>Mitralklappenrekonstruktion (MKR, konventionell oder minimalinvasiv):<\/strong> Bei passender Klappenmorphologie Methode der Wahl beim Patienten mit niedrigem operativem Risiko und <strong>degenerativer MI<\/strong>. Bei <strong>funktioneller MI<\/strong> ist eine Reparatur nicht besser als Klappenersatz. Die Reparatur beinhaltet Mitralringimplantation, Segelresektion und Einsatz k\u00fcnstlicher Sehnenf\u00e4den.<\/li>\r\n \t<li><strong>Mitralklappenersatz (MKE,<\/strong> <strong>biologisch oder mechanisch)<\/strong>: Bei schwer vorgesch\u00e4digter nativer Herzklappe oder rheumatischer Erkrankung, die eine Reparatur verunm\u00f6glicht. Mechanische (j\u00fcngere Patienten &lt; 65 Jahre; IIa C) oder biologische (\u00e4ltere Patienten &gt; 70 Jahre; IIa C) Prothese. Im Alter 65\u201370 Jahre sind beide Prothesen m\u00f6glich. Die Wahl der Prothese ist immer eine individuelle Entscheidung basierend auf der Einnahme lebenslanger oraler Antikoagulation (mechanisch) versus Degeneration der implantierten (biologischen) Klappe und basiert auf dem Wunsch des aufgekl\u00e4rten Patienten (I C).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Perkutane Behandlungsm\u00f6glichkeiten<\/h2>\r\nDie katheterbasierte \u00ab<strong>Edge-to-Edge<\/strong> Therapie (\u00abTEER\u00bb) mittels MitraClip oder Pascal Device kommt bei <strong>Hochrisiko<\/strong>-<strong>Patienten<\/strong> (Herzteam-Diskussion) mit schwerer, <strong>funktioneller<\/strong> oder <strong>degenerativer<\/strong> MI zum Einsatz. Ist aber nicht anwendbar bei Endokarditis, rheumatisch ver\u00e4nderten oder stark verkalkten Klappen.\u00a0Weitere Verfahren sind in der Entwicklung, in klinischer Erprobung und teils auch schon klinisch verf\u00fcgbar (perkutane Ringannuloplastie, perkutaner Klappenersatz).\r\n<p class=\"p1\">Die 3 Jahresdaten der COAPT Studie zeigen klar eine \u00dcberlegenheit der perkutanen \u00abEdge to Edge\u00bb Reparatur in Kombination mit optimaler leitliniengesteuerter medikament\u00f6ser Therapie der Herzinsuffizienz gegen\u00fcber der alleinigen medikament\u00f6sen Therapie. Voraussetzung sind schwere Mitralinsuffizienzen, die nicht zu sp\u00e4t therapiert werden (EF 20-50%, LVESD &lt; 70 mm, PASP \u2264 70 mmHg).<\/p>\r\n\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h2>Behandlung der schweren degenerativen (prim\u00e4ren) Mitralklappeninsuffizienz (MI)<\/h2>\r\n[caption id=\"attachment_153\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"alignnone size-full wp-image-1318\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2260\" \/> Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021<br \/>BSA= K\u00f6rperoberfl\u00e4che; LA= linker Vorhof; LVEF= linksventrikul\u00e4re Auswurffraktion; LVESD= Linkventrikul\u00e4rer enddystolischer Durchmesser, sPAP= systolischer pulmonal-arterieller Blutdruck; TEER= Transkatheter Edge-to-Edge-Therapie; VHF= Vorhofflimmern<br \/>1) Asymptomatischer Patient, hohe Reparaturwahrscheinlichkeit (&gt;95%, niedriges Risiko &lt;1%), LVEF &lt;60%, LVESD \u226540mm LA-Volumen \u2265 60 ml\/m\u00b2 BSA oder &gt; 50mm, sPAP &gt; 50mmHg, VHF.<br \/>2) Erweiterte Herzinsuffizienztherapie beinhaltet kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), Mitraclip, linksventrikul\u00e4re Assist Devices (LVAD), Herztransplantation.[\/caption]\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h2>Behandlung der schweren funktionellen (sekund\u00e4ren) MI<\/h2>\r\n[caption id=\"attachment_153\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"alignnone size-full wp-image-1319\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2640\" \/> Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021<br \/>AS= Aortenklappenstenose; CABG= Koronararterien-Bypass, CRT= Kardiale Resynchronisationstherapie, HTx= Herztransplantation; LVAD= LV-Unterst\u00fctzungssystem; LV\/RV= Linker\/Rechter Ventrikel; MK= Mitralklappe; KHK= Koronare Herzkrankheit; PCI= Perkutane Koranar-Intervention; SAVR= Chirurgischer Aortenklappenersatz; TAVI= Transkatheter-Aortenklappen-Implantatlon; TEER= Transkatheter Edge-to-Edge-Therapie[\/caption]\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h1>Mitralklappenstenose (MS)<\/h1>\r\nInsgesamt selten: Meist <strong>degenerativ<\/strong> (Einschr\u00e4nkung der Segelbeweglichkeit \u00fcber eine Annulusverkalkung) und auch <strong>kongenitale<\/strong> Formen\r\n<h2>Prognose\/Verlauf<\/h2>\r\nDer Krankheitsverlauf ist schleichend. Im Mittel vergehen 16 Jahre zwischen dem rheumatischen Fieber und dem Vorliegen einer relevanten Mitralstenose.\r\n<h2>Diagnostik<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9241\">\r\n \t<li><strong>Anamnese: <\/strong>Eingeschr\u00e4nkte Leistungsf\u00e4higkeit, Dyspnoe (NYHA I-IV), M\u00fcdigkeit, H\u00e4moptysen, Palpitationen, systemische Embolien bei Vorhofflimmern<\/li>\r\n \t<li data-flite-li-id=\"flite-list-9241\"><strong>Klinische Befunde <\/strong>(Auskultation in Linksseitenlage, maximal \u00fcber Herzsspitze): \u00abpaukender\u00bb 1. Herzton, niederfrequentes Decrescendo-Ger\u00e4usch in der Diastole, pr\u00e4systolischer Klick<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Apparative Untersuchungen<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>EKG:<\/strong> p-Mitrale, Vorhofflimmern<\/li>\r\n \t<li><strong style=\"text-align: initial\"><strong>Transthorakale <\/strong>Echokardiografie (TTE):<\/strong> Beurteilung des Schweregrades, Verkalkung, andere morphologische Ver\u00e4nderungen zur Klassifizierung nach Wilkins vor evt. Ballonvalvuloplastie, Planimetrie der \u00d6ffnungsfl\u00e4che im 3D-Datensatz<\/li>\r\n \t<li><strong style=\"text-align: initial\">Trans\u00f6sophageale Echokardiografie (TEE):<\/strong> Genaue morphologischen Beurteilung der Klappe und des subvalvul\u00e4ren Apparates, Nachweis\/Ausschluss linksatrialer Thromben, \u00ad3D zur multiplanaren Quantifizierung der Klappen\u00f6ffnungsfl\u00e4che<\/li>\r\n \t<li><strong><strong>Stress-Echokardiografie<\/strong><\/strong> (Dobutamin, idealerweise auch physikalisch): Bei leichter\/mittelschwerer Mitralstenose und ungekl\u00e4rter Dyspnoe<\/li>\r\n \t<li><strong style=\"text-align: initial\">Koronarangiografie\/\u2009Rechtsherzkatheteruntersuchung:<\/strong> Pr\u00e4operativ\/interventionell Frage nach KHK, simultane Messung PCWP\/LV-Druck zur Gradientenbestimmung<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h2><a id=\"VHEMittelklappenstenoseTherapie\"><\/a>Medikament\u00f6se Therapie<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9242\">\r\n \t<li>OAK mit VKA z.B. Phenprocoumon (Marcoumar; INR-Ziel 2-3) bei allen Patienten mit Vorhofflimmern oder nach arterieller Embolie (kein NOAK!). Bereits bei mittelschwerer Mitralstenose ist eine OAK zur Verhinderung thromboembolischer Ereignisse auch bei Sinusrhythmus angezeigt bei Vorliegen eines schwer vergr\u00f6sserten linken Vorhofs (&gt; 60 ml\/m\u00b2 oder &gt; 50 mm Mode Diameter).<\/li>\r\n \t<li>Patienten mit relevanter (d.h. mittelschwerer bis schwerer) Mitralstenose ben\u00f6tigen f\u00fcr eine ausreichende Ventrikelf\u00fcllung eine lange Diastole \u2013 daher muss (v.a. bei Vorhofflimmern) auf eine gute Frequenzkontrolle geachtet werden.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<div class=\"textbox shaded\">Katheterbasierte\/chirurgische Intervention bei <strong>symptomatischen<\/strong> <strong>Patienten<\/strong> mit <strong>schwerer <\/strong>(&lt;\u2009 1.5 cm\u00b2) \u2013 <strong>sehr schwerer <\/strong>(&lt; 1.0 cm\u00b2) <strong>MS:<\/strong><\/div>\r\n<h2>Perkutane Mitralklappenkommissurotomie (PMC):<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Klasse I B-Empfehlung bei geeigneter Anatomie und bei Kontraindikation oder hohem OP-Risiko auch bei anderen Patienten (I C); Bei suboptimaler Anatomie IIa C<\/li>\r\n \t<li>Die PMC erfolgt mithilfe eines Ballonkatheters bei geeigneten Patienten (Echo-Score nach Wilkins) mit gutem Prim\u00e4rergebnis in &gt; 80% der Patienten und ereignisfreiem \u00dcberleben von 30\u201370% \u00fcber 10\u201320 Jahre.<\/li>\r\n \t<li>Entscheidung \u00fcber PMC nach klinischen Daten und Echo-Score: Beste Resultate bei jungen Patienten mit niedrigen Score-Werten, Sinusrhythmus, minimalen Verkalkungen und ohne begleitende Mitralklappeninsuffizienz. Kontraindikationen sind linksatrialer Thrombus, kommissurale schwere Verkalkungen, keine kommissurale Fusion und mehr als leichte Mitralinsuffizienz.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Chirurgische Therapie<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Meist Mitralklappenersatz (MKE) aufgrund der Klappendestruktion<\/li>\r\n \t<li>In sehr spezifischen F\u00e4llen kann die Klappe rekonstruiert werden<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h1>Trikuspidalinsuffizienz (TI)<\/h1>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Pr\u00e4valenz:<\/strong> H\u00e4ufigste Manifestation der Trikuspidalklappenerkrankung und kann bis zu 65-85% der Bev\u00f6lkerung weltweit betreffen (moderat-schwer Pr\u00e4valenz 0.6%, 4% bei \u00fcber 75j\u00e4hrigen)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>\u00c4tiologie und Pathophysiologie<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Die <strong>prim\u00e4re (degenerative) Klappenl\u00e4sion<\/strong> ist selten: <strong>Kongenital<\/strong> (Ebstein-Anomalie, Trikuspidalklappe mit doppelter Orifice, Trikuspidalklappendysplasie, Hypoplasie oder Cleft), <strong>Trauma<\/strong> (Brustwandtrauma, Endomyokardbiopsie), <strong>andere<\/strong> (Karzinoid-Syndrom, Endomyokardfibrose oder Endokarditis, iv Drogen). Ein zunehmendes Problem sind <strong>Schrittmacher oder ICD Elektroden<\/strong> mit Perforationen, Verwachsungen und Verziehungen der Trikuspidalklappensegel und sekund\u00e4rer TI<strong> in 20-30%<\/strong> aller Schrittmacherpatienten.<\/li>\r\n \t<li>Am h\u00e4ufigsten ist die<strong> funktionelle (sekund\u00e4re) Trikuspidalklappeninsuffizienz (fTI)<\/strong> und betrifft &gt; 90% der F\u00e4lle. Als Folge des negativen Remodellings eines \u00fcberlasteten<strong> rechten Ventrikels (RV)<\/strong> kommt es zur Annulusdilatation und sekund\u00e4r zur fehlenden Koaptation der Trikuspidalklappensegel. Hauptursachen sind eine <strong>relevante linksseitige Herzerkrankung<\/strong> oder eine <strong>pulmonale Hypertonie<\/strong>. Kann aber auch bei <strong>lang anhaltendem Vorhofflimmern<\/strong> <strong>und rechter Vorhofvergr\u00f6sserung<\/strong> mit folgendem Remodelling des Trikuspidalannulus (und eben nicht des RV) beobachtet werden.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Diagnostik<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6517\">\r\n \t<li><strong>Anamnese\/Klinik<\/strong>: Meist unspezifisch und bei der fTI meist auf die linksseitige Herzerkrankung zur\u00fcckzuf\u00fchren. Rechtsseitige Symptome treten meist erst im Sp\u00e4tstadium auf mit verminderter Herzleistung (Kurzatmigkeit, M\u00fcdigkeit) und ven\u00f6sen Stauung (Hepatosplenomegalie, Gastropathie, Darmstauung, \u00d6dem und Aszites)<\/li>\r\n \t<li><strong>Labor<\/strong>: Leberwerterh\u00f6hungen und Einschr\u00e4nkung der Nierenfunktion. Auch bei isolierter schwerer TI ist das BNP (\u2265 200 pg\/ml) ein negativer prognostischer Parameter.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h6>Klinische und diagnostische Stadieneinteilung<\/h6>\r\n<table style=\"width: 100%;height: 145px\" border=\"0\"><caption>Nach: Leitlinien Valvul\u00e4re Herzerkrankung ACC\/AHA 2020\r\nERO = Effektive Regurgitations\u00f6ffnungsfl\u00e4che; RA = rechter Vorhof, TI = Trikuspidalklappeninsuffizienz<\/caption>\r\n<tbody>\r\n<tr class=\"shaded\" style=\"height: 31px\">\r\n<td style=\"width: 19.942%;height: 10px\">Stadium<\/td>\r\n<td style=\"height: 10px;width: 19.942%\">Definition<\/td>\r\n<td style=\"height: 10px;width: 20.0145%\">H\u00e4modynamik<\/td>\r\n<td style=\"height: 10px;width: 20.0145%\">Folgen<\/td>\r\n<td style=\"height: 10px;width: 20.0145%\">Klinisches Bild<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 63px\">\r\n<td style=\"width: 19.942%;height: 62px\"><strong>B<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 62px;width: 19.942%\">Zunehmende TI<\/td>\r\n<td style=\"height: 62px;width: 20.0145%\">Zentraler Jet &lt; 50% RA, Vena contracta&lt; 7 mm, ERO &lt; 0,4 cm\u00b2, Regurgitations-volumen &lt; 45 ml<\/td>\r\n<td style=\"height: 62px;width: 20.0145%\">keine<\/td>\r\n<td style=\"height: 62px;width: 20.0145%\">asymptomatisch<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 15px\">\r\n<td style=\"width: 19.942%;height: 44px\"><strong>C<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 44px;width: 19.942%\">Asymptomatische schwere TI<\/td>\r\n<td style=\"height: 44px;width: 20.0145%\">Zentraler Jet \u2265 50% RA, vena contracta \u2265 7 mm, ERO \u2265 0.4 cm\u00b2, Regurgitationsvolumen \u2265 45 ml, dichtes, dreiecksf\u00f6rmiges cw-Doppler Signal, Systolischer R\u00fcckfluss Lebervene<\/td>\r\n<td style=\"height: 44px;width: 20.0145%\">Dilatierter rechter Ventrikel und rechter Vorhof\r\nErh\u00f6hter RA Druck mit \u00abc-V\u00bb Welle<\/td>\r\n<td style=\"height: 44px;width: 20.0145%\">\r\n<p class=\"tippy-478\">Erh\u00f6hter zentralven\u00f6ser Druck<\/p>\r\nasymptomatisch<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 15px\">\r\n<td style=\"width: 19.942%;height: 29px\"><strong>D<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 29px;width: 19.942%\">Symptomatische schwere TI<\/td>\r\n<td style=\"height: 29px;width: 20.0145%\">siehe C<\/td>\r\n<td style=\"height: 29px;width: 20.0145%\">siehe C<\/td>\r\n<td style=\"height: 29px;width: 20.0145%\">Erh\u00f6hter zentral-ven\u00f6ser Druck,\r\nBelastungsdyspnoe, Ersch\u00f6pfung, Aszites, \u00d6dem<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<h2>Apparative Diagnostik<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><strong>Echokardiografie:<\/strong> Linksseitige Herzfehler und LV Funktion, RV-Funktion (Dimensionen, Funktion: longitudinaler 2D strain der RV Lateralwand, TAPSE, FAC, S-TDI lateral, 3D RV Volumina\/RV-Funktion ), Gr\u00f6sse Trikuspidalannulus und Klappeninsuffizienz (biplane vena contracta, area contracta (3D), PISA, cw-Signal, hepatischer R\u00fcckfluss, flail leaflet, Retraktion, Koaptationsdefizit)<\/li>\r\n \t<li><strong>Trans\u00f6sophageales Echografie:<\/strong> (ggf. erg\u00e4nzend) Schrittmachersonden, Klappenmorphologie, 3D zur multiplanaren Darstellung der fehlenden Koaptation, Farb-3D f\u00fcr area contracta der TI, Beurteilung der Bildqualit\u00e4t (vor TEE-gesteuertem Eingriff)<\/li>\r\n \t<li><strong>Rechtsherzkatheter\/Koronarangiografie:<\/strong> Exakte Bestimmung der rechtsseitigen Dr\u00fccke (obligat bei schwerer TI), Herzminutenvolumen, KHK beim \u00e4lteren Patienten zur Risikostratifizierung<\/li>\r\n \t<li><strong>CT:<\/strong> V.a. vor chirurgischer\/interventioneller Reparatur zum Ausschluss relevanter Verkalkungen, exakte Anatomie, Ausschluss KHK beim jungen Patienten<\/li>\r\n \t<li><strong>MRI:<\/strong> Rechtsventrikul\u00e4re Volumina\/Funktion, falls Echo inkonklusiv<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Medikament\u00f6se Therapie<\/h2>\r\nTherapie der <strong>Grunderkrankung<\/strong> bei fTI mit Einsatz von <strong>Diuretika<\/strong> zur Milderung der Symptome bei schwerer TI (IIa C), auch intensiviert iv zur Vorbereitung perkutaner Eingriffe. In Kombination mit <strong>Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten<\/strong> um die bei Patienten mit Leberstauung beobachtete Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems abzuschw\u00e4chen. Diskussion pharmakologischer Therapien zur Senkung des pulmonalen Gef\u00e4sswiderstands (IIb C).\r\n<div class=\"textbox shaded\"><strong>Wichtig:<\/strong> Alle Patienten <strong><strong><strong><strong>fr\u00fchzeitig <\/strong><\/strong><\/strong><\/strong>(schon bei moderater TI) <strong><strong><strong>im Herzteam <\/strong><\/strong><\/strong>(Klinischer Kardiologe, Herzinsuffizienzspezialist, Herzchirurg und struktureller\/interventioneller Kardiologe) <strong>diskutieren<\/strong> um rechtzeitig Therapiem\u00f6glichkeiten aufzuzeigen und den Patienten einbeziehen.<\/div>\r\n<h2>Chirurgische und Interventionelle Therapie<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9245\">\r\n \t<li><strong>Chirurgische Klappenreparatur\/ersatz<\/strong> ist die optimale Korrekturmethode bei schwerer prim\u00e4rer symptomatischer Trikuspidalinsuffizienz. <strong>Viele Patienten werden aber zu sp\u00e4t vorgestellt<\/strong> und sind dann <strong>inoperabel <\/strong>oder<strong> haben ein hohes chirurgisches Risiko<\/strong> aufgrund von Begleitpathologien und schwerer RV-Dysfunktion.<\/li>\r\n \t<li>In den letzten Jahren Entwicklung von <strong>Trans-Katheter-Trikuspidalklappeninterventionen (TTVI)<\/strong>. Bislang liegen gute Daten vor f\u00fcr die Durchf\u00fchrbarkeit und Sicherheit f\u00fcr f\u00fcr Edge-to-Edge (TEER), Ringannuloplastie als auch Klappenersatz; Langzeitergebnisse sind ausstehend.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h6>Management der schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz<\/h6>\r\n[caption id=\"attachment_153\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"alignnone size-full wp-image-1321\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2909\" \/> Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021<br \/>LV= linker Ventrikel; RV= rechter Ventrikel; TI= Trikuspidalinsuffizienz; TK= Trikuspidalklappe[\/caption]\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h1><a id=\"VHKlappenerkrankungenperiopManagement\"><\/a>Klappenerkrankungen und perioperatives Management bei \u00abnicht-kardialen Operationen\u00bb<\/h1>\r\n<strong>Allgemein gilt<\/strong> bei asymptomatischen Patienten und nicht-kardiale Operation mit niedrigem oder intermedi\u00e4rem Risiko prim\u00e4r Operation unter gutem Monitoring. Und bei hohem Operations-Risiko und bei gleichzeitig niedrigem Risiko f\u00fcr die Klappenoperation sollte nach Diskussion im Herzteam prim\u00e4r der Klappenersatz durchgef\u00fchrt werden.\r\nNicht-kardiale Eingriffe sind mit vertretbarem Risiko m\u00f6glich bei Patienten mit relevanter <strong>AI und MI <\/strong>(auch schwer), wenn die linksventrikul\u00e4re Funktion normal ist. Das gleiche gilt bei asymptomatischen Patienten mit <strong>MS<\/strong> ohne relevante pulmonale Hypertonie (sPAP &lt; 50 mmHg). Bei Patienten mit symptomatischer <strong>AS<\/strong> und niedrigem Operations-Risiko f\u00fcr den Klappenersatz prim\u00e4r Klappenoperation\/-eingriff.\r\n<h1><a id=\"VHEFollowupKlappenerkrankungen\"><\/a>Follow-up bei Klappenerkrankungen postoperativ\/postinterventionell<\/h1>\r\n<h2><strong>Allgemeines<\/strong><\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6534\">\r\n \t<li><strong>Endokarditisprophylaxe<\/strong> (siehe <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/endokarditis#Endokarditisprophylaxe\">Seite<\/a>) bei <strong>allen<\/strong> implantierten <strong>Fremdmaterialien <\/strong>incl. Ring, Neochord, TAVI, Mitraclip, Cardioband<\/li>\r\n \t<li>Regelm\u00e4ssige<strong> Zahnreinigungen<\/strong> und Kontrollen<\/li>\r\n \t<li><span data-flite-created=\"1\" data-flite-cid=\"31\" data-username=\"nina.eppinger@kssg.ch\" data-userid=\"146\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1615729727185\" data-last-change-time=\"1676267695702\">3 Monate postoperativ <\/span><strong>Standortbestimmung<\/strong> mit R\u00f6ntgen-Thorax, Labor, Echokardiografie<\/li>\r\n \t<li>J<strong>\u00e4hrliche klinische Verlaufskontrollen<\/strong> (bei Symptomen zeitnah) mit Labor und <strong>Echokardiografie <\/strong>(v.a. bei biolog. Prothesen):\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6534\">\r\n \t<li>Biologische Klappen: Degeneration? Gradienten? Paravalvul\u00e4re Leckage? Zusatzstrukturen? Bei Verdickung im 2D oder Gradientenanstieg im Cw-Doppler besteht der V.a. Thrombose und eine Therapie mit Vitamin K-Antagonist (VKA) z.B. Phenprocoumon (Marcoumar) mit Ziel-INR 2\u20133 muss diskutiert werden (kein NOAK)<\/li>\r\n \t<li>Mechanische Klappen: H\u00e4molyse? INR-Werte? Bei schwieriger Beurteilung\/Gradientenzunahme im Echo ggf. TEE und Klappendurchleuchtung<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2><strong>Mechanische Klappen<\/strong><\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6536\">\r\n \t<li>VKA-Therapie z.B. Phenprocoumon (<strong>Marcoumar<\/strong>): INR-Zielwerte nach Massgabe des Chirurgen\/Klappentyp\/Risikofaktoren (siehe Tabelle): \u00fcblicherweise moderner AKE 2.5 (+ Risikofaktor 3.0); MKE\/TKE 3.0 (<strong>kein NOAK!<\/strong>)<\/li>\r\n \t<li>Zus\u00e4tzlich Aspirin cardio 100 mg\/Tag bei thrombembolischen Ereignissen trotz INR im Zielbereich (IIa C)<\/li>\r\n \t<li>INR-Selbstmonitoring bei mechanischen Klappen und geeigneten Patienten empfohlen (I B)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<table class=\"flex\" style=\"border-collapse: collapse;width: 100%;height: 125px\" border=\"0\"><caption>Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankung ESC 2021\r\na Mitral-\u200b oder Tri\u00adkuspi\u00addal\u00adklap\u00adpen\u00ader\u00adsatz; fr\u00fche\u00adre Throm\u00adbo\u00adem\u00adbo\u00adli\u00aden; AF; Mitrals\u00adteno\u00adse jeg\u00adli\u00adchen Gra\u00addes; LVEF &lt; 35 %.\r\nb Car\u00adbo\u00adme\u00addics, Med\u00adt\u00adro\u00adnic Hall, ATS, Med\u00adt\u00adro\u00adnic Open-\u200bPi\u00advot, St Jude Me\u00addi\u00adcal, So\u00adrin Bicarbon.\r\nc An\u00adde\u00adre Dop\u00adpel\u00adfl\u00fcgel\u00adklap\u00adpen mit un\u00adzu\u00adrei\u00adchen\u00adden Da\u00adten.\r\nd Lil\u00adle\u00adhei-\u200bKas\u00adter, Om\u00adni\u00adsci\u00adence, Starr-\u200bEd\u00adwards (Ball-\u200bCage), Bjork-\u200bShi\u00adley und an\u00adde\u00adre Kipp\u00adschei\u00adben\u00adklap\u00adpen.<\/caption>\r\n<tbody>\r\n<tr style=\"height: 29px\">\r\n<td class=\"shaded\" style=\"width: 41.1262%;height: 16px\" colspan=\"3\"><strong>INR-Zielwert bei mechanischen Klappenprothesen<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 14px\">\r\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Prothesen-Thrombogenit\u00e4t<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"width: 26.3229%;height: 14px\" colspan=\"2\"><strong>Patientenbezogene Risikofaktoren<sup>a<\/sup><\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 11px\">\r\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 11px\"><\/td>\r\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 11px\"><strong>Kein Risikofaktor<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 11px\"><strong>&gt; 1 Risikofaktor<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 14px\">\r\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Niedrig<sup>b<\/sup><\/strong><\/td>\r\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 14px\">2.5<\/td>\r\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 14px\">3.0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 14px\">\r\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Intermedi\u00e4r<sup>c<\/sup><\/strong><\/td>\r\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 14px\">3.0<\/td>\r\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 14px\">3.5<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 14px\">\r\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Hoch<sup>d<\/sup><\/strong><\/td>\r\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 14px\">3.5<\/td>\r\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 14px\">4.0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<h2><strong>Biologische Klappen<\/strong><\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6533\">\r\n \t<li>Nach <strong>biologischem<\/strong> <strong>Mitral-\/Tricuspidalklappenersatz<\/strong>: VKA z.B. Phenprocoumon (Marcoumar) mit Ziel-INR 2.5 f\u00fcr 3 Monate (IIa C) bei niedrigem Blutungsrisiko. Bei biologischer Klappe und VHF VKA oder Edoxaban (ENAVLE trial).<\/li>\r\n \t<li>Nach <strong>biologischem Aortenklappenersatz:<\/strong> Aspirin 100 mg\/Tag f\u00fcr 3 Monate m\u00f6glich (IIa C)<\/li>\r\n \t<li>Nach <strong>TAVI:<\/strong>\u00a0Aspirin cardio 100 mg\/d oder bei vorbestehender Indikation f\u00fcr OAK (zB VHF) VKA z.B. Phenprocoumon (Marcoumar) mit Ziel-INR 2.5 (Kein Rivaroxaban: Negativstudie, Blutung und\u00a0Sterblichkeit waren erh\u00f6ht)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>Quelle\/Link<\/h1>\r\n<ul id=\"full-view-identifiers\" class=\"identifiers\">\r\n \t<li>Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F et al. ESC\/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, <em>Eur Heart J<\/em>, 2022;43(7):561\u2013632. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab395\">https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab395<\/a><\/li>\r\n \t<li>Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et al. 2020 ACC\/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 2021;143:<span class=\"epub-section__item\">e72\u2013e227<\/span>. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIR.0000000000000923\">https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIR.0000000000000923<\/a><\/li>\r\n<\/ul>\r\n&nbsp;\r\n\r\nDr. Philipp K. Haager\r\nDr. Niklas Ehl\r\nDr. Philipp Baier\r\nDr. Lucas J\u00f6rg\r\nPD Dr. Maurizio Taramasso","rendered":"<div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_82_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-grey ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\">\n<p class=\"ez-toc-title ez-toc-toggle\" style=\"cursor:pointer\">Kapitelinhalt<\/p>\n<span class=\"ez-toc-title-toggle\"><a href=\"#\" class=\"ez-toc-pull-right ez-toc-btn ez-toc-btn-xs ez-toc-btn-default ez-toc-toggle\" aria-label=\"Toggle Table of Content\"><span class=\"ez-toc-js-icon-con\"><span class=\"\"><span class=\"eztoc-hide\" style=\"display:none;\">Toggle<\/span><span class=\"ez-toc-icon-toggle-span\"><svg style=\"fill: #999;color:#999\" xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" class=\"list-377408\" width=\"20px\" height=\"20px\" viewBox=\"0 0 24 24\" fill=\"none\"><path d=\"M6 6H4v2h2V6zm14 0H8v2h12V6zM4 11h2v2H4v-2zm16 0H8v2h12v-2zM4 16h2v2H4v-2zm16 0H8v2h12v-2z\" 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href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Medikamentoese_Therapie\" >Medikament\u00f6se Therapie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-7\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Praeoperative_Risikostratifizierung\" >Pr\u00e4operative Risikostratifizierung<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-8\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Chirurgischer_Aortenklappenersatz_AKE\" >Chirurgischer Aortenklappenersatz (AKE)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-9\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Perkutane_Aortenklappenimplantation_TAVI_Katheter-basiert\" >Perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI, Katheter-basiert)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-10\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Ballonvalvuloplastie\" >Ballonvalvuloplastie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-11\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Praktisches_Vorgehen_bei_schwerer_Aortenklappenstenose\" >Praktisches Vorgehen bei schwerer Aortenklappenstenose<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-12\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Aortenklappeninsuffizienz_AI\" >Aortenklappeninsuffizienz (AI)<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-13\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Prognose-2\" >Prognose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-14\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Diagnostik-2\" >Diagnostik<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-15\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Apparative_Untersuchungen-2\" >Apparative Untersuchungen<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-16\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Verlaufskontrollen-2\" >Verlaufskontrollen<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-17\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Medikamentoese_Therapie_und_Verhaltensmassnahmen\" >Medikament\u00f6se Therapie und Verhaltensmassnahmen<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-18\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#OP-Indikationen_fuer_chirurgischen_Aortenklappenersatz_AKE\" >OP-Indikationen f\u00fcr chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-19\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Perkutane_Aortenklappenimplantation_TAVI_bei_AI\" >Perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI) bei AI<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-20\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Praktisches_Vorgehen_bei_schwerer_Aortenklappeninsuffizienz\" >Praktisches Vorgehen bei schwerer Aortenklappeninsuffizienz<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-21\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Mitralklappeninsuffizienz_MI\" >Mitralklappeninsuffizienz (MI)<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-22\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Aetiologie\" >\u00c4tiologie:<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-23\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Prognose-3\" >Prognose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-24\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Diagnostik-3\" >Diagnostik<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-25\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Apparative_Untersuchungen-3\" >Apparative Untersuchungen<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-26\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Medikamentoese_Therapie-2\" >Medikament\u00f6se Therapie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-27\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Chirurgische_Therapie\" >Chirurgische Therapie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-28\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Perkutane_Behandlungsmoeglichkeiten\" >Perkutane Behandlungsm\u00f6glichkeiten<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-29\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Behandlung_der_schweren_degenerativen_primaeren_Mitralklappeninsuffizienz_MI\" >Behandlung der schweren degenerativen (prim\u00e4ren) Mitralklappeninsuffizienz (MI)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-30\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Behandlung_der_schweren_funktionellen_sekundaeren_MI\" >Behandlung der schweren funktionellen (sekund\u00e4ren) MI<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-31\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Mitralklappenstenose_MS\" >Mitralklappenstenose (MS)<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-32\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#PrognoseVerlauf\" >Prognose\/Verlauf<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-33\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Diagnostik-4\" >Diagnostik<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-34\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Apparative_Untersuchungen-4\" >Apparative Untersuchungen<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-35\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Medikamentoese_Therapie-3\" >Medikament\u00f6se Therapie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-36\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Perkutane_Mitralklappenkommissurotomie_PMC\" >Perkutane Mitralklappenkommissurotomie (PMC):<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-37\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Chirurgische_Therapie-2\" >Chirurgische Therapie<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-38\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Trikuspidalinsuffizienz_TI\" >Trikuspidalinsuffizienz (TI)<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-39\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Aetiologie_und_Pathophysiologie\" >\u00c4tiologie und Pathophysiologie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-40\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Diagnostik-5\" >Diagnostik<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-41\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Apparative_Diagnostik\" >Apparative Diagnostik<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-42\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Medikamentoese_Therapie-4\" >Medikament\u00f6se Therapie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-43\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Chirurgische_und_Interventionelle_Therapie\" >Chirurgische und Interventionelle Therapie<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-44\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Klappenerkrankungen_und_perioperatives_Management_bei_%C2%ABnicht-kardialen_Operationen%C2%BB\" >Klappenerkrankungen und perioperatives Management bei \u00abnicht-kardialen Operationen\u00bb<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-45\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Follow-up_bei_Klappenerkrankungen_postoperativpostinterventionell\" >Follow-up bei Klappenerkrankungen postoperativ\/postinterventionell<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-46\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Allgemeines\" >Allgemeines<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-47\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Mechanische_Klappen\" >Mechanische Klappen<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-48\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#Biologische_Klappen\" >Biologische Klappen<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-49\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/valvulaere-herzerkrankungen\/#QuelleLink\" >Quelle\/Link<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Aortenklappenstenose_AS\"><\/span>Aortenklappenstenose (AS)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p>Meist degenerative Verengungen der Aor\u00adtenklappe mit Obstruktion des Blutflusses vom linken Ventrikel in die Aorta.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Pr\u00e4valenz:<\/strong> Steigt mit Alter (2\u20137% bei Bev\u00f6lkerung &gt; 65 Jahre; 12% &gt; 75 Jahre)<\/li>\n<li><strong>\u00c4tiologie:<\/strong> V.a. Degeneration (80%), insbesondere bei bikuspiden Klappen (1\u20132% der Bev\u00f6lkerung), selten rheumatisch<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Prognose\"><\/span>Prognose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-5549\">\n<li><strong>Asymptomatisch<\/strong> (bei \u00e4lteren Patienten schwierig <span class=\"tight\">zu erfassen, siehe Diagnostik): J\u00e4hrliche Inzidenz des pl\u00f6tzlichen Herztodes &lt; 1% und e<\/span>reignisfreies \u00dcberleben innert 2 Jahren nur 20\u201350%!<\/li>\n<li>Sobald <strong>symptomatisch<\/strong> j\u00e4hrliche Inzidenz des pl\u00f6tzlichen Herztodes 8\u201334% und 5-Jahres-\u00dcberleben 15\u201350%.<\/li>\n<li>Die Mortalit\u00e4t unter medikament\u00f6ser Therapie bei inoperabler, symptomatischer, schwerer Aortenstenose lag im PARTNER Trial bei 50% innerhalb eines Jahres.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostik\"><\/span>Diagnostik<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Anamnese:<\/strong> Belastungsdyspnoe (NYHA I-IV), Angina Pectoris (CCS I-IV), Schwindel und Synkopen unter Belastung, im Alter oft unspezifische Symptome wie Erm\u00fcdbarkeit und Zeichen der Herzinsuffizienz,schwierig erfassbar bei (multimorbiden) Patienten mit geringer k\u00f6rperlicher Aktivit\u00e4t\/Vermeidungsverhalten (s.u.).<\/li>\n<li><strong>Klinische Befunde:<\/strong> Raues mid- bis sp\u00e4tsystolisches Crescendo-decrescendo-Ger\u00e4usch mit p.m. im 2. ICR rechts mit Fortleitung in die Carotiden (Lautst\u00e4rke des Ger\u00e4usches korreliert nicht mit dem Stenosegrad), 2. Herzton bei schwerer AS oft fehlend (oft in Kombination mit einem pulsus parvus et tardus)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Apparative_Untersuchungen\"><\/span>Apparative Untersuchungen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>EKG:<\/strong> &gt; 80% unspezifisch, linksventrikul\u00e4re Hypertrophie<\/li>\n<li><strong>Transthorakale Echokardiografie (TTE):<\/strong> I.d.R. ausreichend zur Erfassung des Schweregrades der AS (Beurteilung der linksventrikul\u00e4ren Funktion [biplane EF, globaler longitudinaler strain, 3D EF], Aorta, andere Vitien, Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung). Eine genaue Quantifizierung des Stenosegrades ist f\u00fcr den Vergleich im Langzeitverlauf notwendig.<\/li>\n<\/ul>\n<h6>Echokardiographische Kriterien schwere Aortenklappenstenose<\/h6>\n<table style=\"border-collapse: collapse;width: 100%\">\n<thead>\n<tr>\n<td style=\"width: 135.65px\">Klappen\u00f6ffnungsfl\u00e4che (K\u00d6F)<\/td>\n<td style=\"width: 70.4167px\">Indexierte K\u00d6F<\/td>\n<td style=\"width: 111.95px\">Mittlerer Druckgradient<\/td>\n<td style=\"width: 172.333px\">Maximale Spitzengeschwindigkeit<\/td>\n<td style=\"width: 221.483px\">Verh\u00e4ltnis Geschwindigkeitsintegral (AK\/LVOT)<\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td style=\"width: 135.65px\">&lt; 1.0 cm\u00b2<\/td>\n<td style=\"width: 70.4167px\">&lt; 0.6 cm\u00b2\/m\u00b2<\/td>\n<td style=\"width: 111.95px\">&gt; 40 mmHg<\/td>\n<td style=\"width: 172.333px\">&gt; 4 m\/s<\/td>\n<td style=\"width: 221.483px\">&lt; 0.25<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<div class=\"textbox shaded\">Bei <strong>diskrepanten<\/strong> Befunden oder <strong>nicht optimaler Untersuchungsqualit\u00e4t<\/strong> und bei Verdacht auf eine schwere AS weitere Diagnostik:<\/div>\n<ul>\n<li><strong>Belastungstest mittels Ergometrie\/Laufband:<\/strong> Bei asymptomatischen Patienten zur Objektivierung der Belastbarkeit bzw Demaskierung der Symptome (IC), bei fehlender Blutdruckanstieg bzw. pathologischem Abfall (IIa C) Empfehlung f\u00fcr Klappeneingriff.<\/li>\n<li><strong>Dobutamin Stress-Echokardiografie:<\/strong> Bei eingeschr\u00e4nkter linksventrikul\u00e4rer Funktion mit niedrigen Gradienten zum Unterscheiden zwischen \u00ablow-flow, low-gradient\u00bb- und \u00abparadoxical low-flow, low-gradient\u00bb-Aortenstenose (chirurgische Mortalit\u00e4t bei ersterer 5%, bei letzterer ca. 32%)<\/li>\n<li><strong>Trans\u00f6sophageale Echokardiografie (TEE):<\/strong> Bei inkonklusiven TTE-Befunden zur Beurteilung der Klappenmorphologie und Planimetrie der Klappen\u00f6ffnungsfl\u00e4che im 3D Bild, multiplanare Quantifizierung des Aortenklappenannulus im 3D Datensatz vor perkutaner Aortenklappenimplantation (TAVI) bei Patienten mit schwerster Niereninsuffizienz alternativ zur CT-Diagnostik.<\/li>\n<li><strong>Koronarangiografie:<\/strong> Pr\u00e4operativ\/interventionell Frage nach relevanter KHK, ggf. simultane Druckmessung im linken Ventrikel und Aorta zur Quantifizierung der AS<\/li>\n<li><strong>Multislice Angio CT:<\/strong> Exakte Quantifizierung des Aortenklappenannulus multiplanar, Morphologie und Verkalkung der Aortenklappe, Anatomie der Koronarostien und Darstellung der Aorta und potentieller arterieller Zugangswege (femoral, subclavia, carotis, aortal, caval). Entscheidende Untersuchung f\u00fcr die korrekte Strategiewahl im Herzteam (v.a. TAVI und minimal invasiver Klappenersatz).<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Verlaufskontrollen\"><\/span>Verlaufskontrollen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-2573\">\n<li><span class=\"tight\"><strong>Leichte AS<\/strong>: Bei j\u00fcngeren Patienten mit leichter Stenose ohne wesentliche Verkalkung 3- bis 5-j\u00e4hrlich Echokardiografie und Ergometrie<\/span><\/li>\n<li><strong>Mittelschwere AS<\/strong>: Alle 1\u20132 Jahre, bei symptomatischen Patienten und Erstdiagnose in 6 Monaten. \u00abMittelschwer\u00bb kann immer auch eine untersch\u00e4tzte \u00abschwere\u00bb Aortenklappenstenose sein.<\/li>\n<li><strong>Schwere AS, asymptomatisch:<\/strong> alle 6 Monate \u2013 j\u00e4hrlich mit Frage nach Neu-Auftreten von Symptomen, ggf. Ergometrie und Echokardiografie mit Frage nach Befund\u00e4nderung (insbesondere der linksventrikul\u00e4ren Funktion)<\/li>\n<li data-flite-li-id=\"flite-list-2573\">Das NT-pro <strong>BNP<\/strong> kann zur Verlaufskontrolle n\u00fctzlich sein<\/li>\n<li data-flite-li-id=\"flite-list-2573\"><strong>Kontrollintervalle<\/strong> <strong>individuell <strong>verk\u00fcrzen <\/strong><\/strong>z.B. bei Risikofaktoren (Verkalkung, rascher Gradientenanstieg) oder Malcompliance<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Medikamentoese_Therapie\"><\/span>Medikament\u00f6se Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Die schwere AS ist kausal medikament\u00f6s nicht therapierbar!<\/li>\n<li>Nur <strong>Palliation <\/strong>oder <strong>kurzfristige Behandlung der Herzinsuffizienz<\/strong> (vor AKE\/TAVI): z.B. Diuretika. CAVE: Hypotonien durch ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker oder Spironolacton vermeiden und <strong>keine negativ inotropen<\/strong> Substanzen verwenden.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Praeoperative_Risikostratifizierung\"><\/span>Pr\u00e4operative Risikostratifizierung<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Zwei Score-Systeme: der US-amerikanische <strong>STS Score<\/strong> (<a href=\"http:\/\/riskcalc.sts.org\">http:\/\/riskcalc.sts.org<\/a>) und der Europ\u00e4ische <strong>EuroSCORE II<\/strong> (<a href=\"http:\/\/www.euroscore.org\/calc.html\">www.euroscore.org\/calc<\/a>) werden zur Einsch\u00e4tzung der perioperativen Morbidit\u00e4t und Mortalit\u00e4t herangezogen. Die Scores sind abgeleitet aus Datenbanken des chirurgischen Klappenersatzes (AKE) und <strong>ungeeignet<\/strong>, um das individuelle Risiko eines perkutanen Klappeneingriffes (<strong>TAVI<\/strong>) zu beurteilen. Ein<strong> hohes<\/strong> operatives Risiko besteht bei einem STS oder EuroSCORE II <strong>\u2265 8% <\/strong>und ein <strong>niedriges<\/strong> operatives <strong>Risiko<\/strong> bei STS\/EuroSCORE II <strong>\u2264<\/strong><strong>4%<\/strong>.<\/p>\n<p><strong>F<strong>\u00fcr einen <strong>individuellen Therapieentscheid <\/strong><\/strong><\/strong>m\u00fcssen bei der <strong>Diskussion im <strong>Herzteam <\/strong><\/strong>(Herzteam: Invasiver Kardiologe, Herzchirurg, kardiovaskul\u00e4rer Imaging-Spezialist, fakultativ: Intensivmediziner, An\u00e4sthesist, Hausarzt, Internist und Geriater) verschiedene <strong>klinische, anatomische und prozedurale Faktoren<\/strong> ber\u00fccksichtigt werden<strong>. <\/strong>Zu diesen geh\u00f6hren: \u00abGebrechlichkeit\u00bb (\u00abFrailty\u00bb), Malnutrition, cognitive\u00a0 Dysfunktion, schwere Lungenerkrankung, Nierenfunktion (insb. GFR \u226430 ml\/min), Lebererkrankung, herabgesetzte Lebenserwartung, Porzellanaorta, intakte Byp\u00e4sse nach ACVB-OP, thorakale Bestrahlung, Hinweise auf Endokarditis, femorale und andere Zugangswege, erwarteter Patient-\/Prothesen-Mismatch, schwere thorakale Deformit\u00e4ten, Anatomie des Sinus und der Koronarabg\u00e4nge, Annulusgr\u00f6sse, Thromben im Ventrikel\/Aortal, relevante KHK, Aneurysmata, weitere Klappenerkrankungen etc. Der Vorschlag des Herzteams wird mit dem Patienten diskutiert, der dann selbst eine fundierte Entscheidung f\u00fcr eine Behandlung treffen kann.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Chirurgischer_Aortenklappenersatz_AKE\"><\/span>Chirurgischer Aortenklappenersatz (AKE)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9735\">\n<li>Fr\u00fcher alternativloser \u00abGold-Standard\u00bb &#8211; heute besteht die M\u00f6glichkeit einer biologischen TAVI (siehe n\u00e4chster Abschnitt).<\/li>\n<li><span class=\"tippy-8\">Weiterhin <\/span>Standard bei gleichzeitig notwendiger Bypass-Operation (KHK) oder begleitender Aorten- oder Klappenchirurgie<\/li>\n<li>Resektion und Ersatz der nativen Klappe unter Verwendung der <strong>Herz-Lungen-Maschine <\/strong>mittels Sternotomie oder alternativ minimal invasiver Zugangsweg von rechts parasternal oder mittels Hemi-Sternotomie<\/li>\n<li>F\u00fcr j\u00fcngere Patienten &lt; 75 Jahre (&lt; 65 Jahre gem\u00e4ss AHA) mit <strong>niedrigem operativen Risiko\u00a0<\/strong> (STS und Euroscore II &lt; 4%) (IB)<\/li>\n<li>Die Wahl der Prothese (meachanisch vs. biologisch) basiert auf der <strong>Abw\u00e4gung<\/strong> zwischen dem Risiko der Einnahme lebenslanger<strong> oraler Antikoagulation (OAK) <\/strong>versus<strong> Degeneration<\/strong> der implantierten (biologischen) Klappen. Die Entscheidung basiert auf dem Wunsch des aufgekl\u00e4rten Patienten nach Diskussion im Herzteam.<\/li>\n<li><strong>Mechanische Prothese<\/strong> bei fehlenden Kontraindikationen f\u00fcr OAK, j\u00fcngeren Patienten &lt; 40 Jahre, Hyperparathyreoidismus, H\u00e4modialyse (IC), mechanische Prothese in anderer Position (IIa C), Patient &lt; 60 Jahre (IIaB), l\u00e4ngere Lebenserwartung und Kontraindikation f\u00fcr Re-OP\/TAVI (IIa C)<\/li>\n<li><strong>Biologische<\/strong> <strong>Prothese<\/strong> bei nicht sichergestellter Antikoagulation, hohem\u00a0Blutungsrisiko, herabgesetzter Lebenserwartung (IC), Re-OP aufgrund einer Klappenthrombose bei mechanischer Klappe trotz ad\u00e4quater\u00a0Antikoagulation (IC), Frauen mit Schwangerschaftswunsch (IIa C), \u00e4ltere Patienten &gt; 65 Jahre (IIa C)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Perkutane_Aortenklappenimplantation_TAVI_Katheter-basiert\"><\/span>Perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI, Katheter-basiert)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Biologischer interventioneller Aortenklappenersatz wurde initial f\u00fcr inoperable Patienten entwickelt. Es zeichnet sich aber ein Paradigmenwechsel hin zu einem neuen \u00abGold-Standard\u00bb f\u00fcr den biologischen Klappenersatz\u00a0ab. Dies geschieht aufgrund der besseren h\u00e4modynamischen Daten, fehlenden Hinweisen f\u00fcr eine unterlegener Haltbarkeit und dem niedrigeren, perioperativen Risiko der TAVI &#8211; trotz nach wie vor h\u00f6herer Schrittmacherrate.<\/li>\n<li>In <strong>Lokalan\u00e4sthesie<\/strong> ohne Herz-Lungen-Maschine mit arteriellen Zugangsm\u00f6glichkeiten <strong>femoral<\/strong> und via A. subclavia, carotis oder transcaval; in <strong>Narkose<\/strong> auch nicht-femoral (transapical oder direkt aortal) &#8211; kann v.a. bei inoperablen Patienten erwogen werden (IIbC)<\/li>\n<li>\u00c4ltere Patienten &gt; 75 Jahre (&gt; 65 Jahre gem\u00e4ss AHA) oder Patienten mit hohem operativen Risiko (STS oder Euroscore II &gt; 8% oder die aus anderem\u00a0 Grunde ungeeignet f\u00fcr den operativen Klappenersatz sind (IA)<\/li>\n<li>Die Diskussion im <strong>Herzteam ist obligatorisch<\/strong> und erm\u00f6glicht den Therapieentscheid unter<strong> Ber\u00fccksichtigung individueller Faktoren<\/strong> und tr\u00e4gt der rasanten technologischen Entwicklung Rechnung.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Ballonvalvuloplastie\"><\/span>Ballonvalvuloplastie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>In Einzelf\u00e4llen diskutieren: Hochrisikopatienten mit akuter h\u00e4modynamischer Instabilit\u00e4t als \u00dcberbr\u00fcckung (\u00abbridge to therapy\u00bb) vor AKE oder TAVI und Patienten, die mit schwerer Aortenklappenstenose eine unaufschiebbare nicht-kardiale Hochrisikooperation ben\u00f6tigen (IIb C).<\/p>\n<hr \/>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Praktisches_Vorgehen_bei_schwerer_Aortenklappenstenose\"><\/span>Praktisches Vorgehen bei schwerer Aortenklappenstenose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<figure id=\"attachment_153\" aria-describedby=\"caption-attachment-153\" style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-1369\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2512\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-243x300.jpg 243w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-828x1024.jpg 828w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-768x950.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-1242x1536.jpg 1242w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-1656x2048.jpg 1656w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-65x80.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-225x278.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_schwere_aortenkpallenstenose_20230331-350x433.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-153\" class=\"wp-caption-text\">Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021, AHA\/ACC 2020<br \/>AS= Aortenstenose, AKE= Aortenklappenersatz, LVEF= linksventrikul\u00e4re Auswurfsfraktion, TAVI= Transkatheter Klappenimplantation <sup>1)<\/sup> OP sollte bei folgenden Risikofaktoren (IIa C) bedacht werden: Spitzengeschwindigkeit &gt; 5.5 m\/s, Schwere Verkalkung und Progression der Spitzengeschwindigkeit &gt; 0.3 m\/s\/Jahr. Kann diskutiert werden (IIa C) bei 3\u00d7 erh\u00f6htem BNP ohne andere Erkl\u00e4rung. <sup>2)<\/sup> Die Entscheidung soll im \u00abHerzteam\u00bb aufgrund individueller klinischer Charakteristika und Anatomie getroffen werden<\/figcaption><\/figure>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Aortenklappeninsuffizienz_AI\"><\/span>Aortenklappeninsuffizienz (AI)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p>Ist entweder Folge einer L\u00e4sion der Klappentasche oder eine Erkrankung der Aortenwurzel bzw. des Aortenklappenannulus:<\/p>\n<ul>\n<li><span class=\"tight\"><strong>Akut:<\/strong> Endokarditis, Typ A Dissektion der Aorta oder traumatisch<\/span><\/li>\n<li><strong>Chronisch:<\/strong> Bikuspide Aortenklappe, Dilatation des Aortenklappenannulus oder des Aortensinus (z.B. Marfan-Syndrom)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Prognose-2\"><\/span>Prognose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Leichte bis mittelschwere asymptomatische AI:<\/strong> Gute Prognose, d.h. j\u00e4hrliche Mortalit\u00e4t ca. 1%<\/li>\n<li><strong>Schwere asymptomatische AI:<\/strong> Niedrige Mortalit\u00e4t, aber bei schwerer LV Dilatation (LVESD &gt; 50 mm) betr\u00e4gt die Wahrscheinlichkeit f\u00fcr Herzinsuffizienz und Tod 19% pro Jahr<\/li>\n<li><strong>Schwere symptomatische AI:<\/strong> J\u00e4hrliche Mortalit\u00e4t ca. 10\u201320%<\/li>\n<li><strong>Akute AI<\/strong>: Hohe Mortalit\u00e4t<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostik-2\"><\/span>Diagnostik<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Anamnese:<\/strong> Belastungsdyspnoe und\/oder Angina pectoris, Palpitationen und Synkopen.<\/li>\n<li><strong>Klinische Befunde:<\/strong> Hohe Blutdruckamplitude, arterielle Pulsationen, diastolisches Ger\u00e4usch mit Decrescendo-Charakteristik (vorgebeugt im Sitzen auskultieren), meist auch systolisches Austreibungsger\u00e4usch (Pendelvolumen). Bei akuter AI ist das Ger\u00e4usch kurz und v.a. bei Lungen\u00f6dem schwierig zu diskriminieren!<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Apparative_Untersuchungen-2\"><\/span>Apparative Untersuchungen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong><strong>Transthorakale <\/strong>Echokardiografie (TTE):<\/strong> Semiquantitative Erfassung des Schweregrades der AI, \u00c4tiologie, Entscheidungsrelevante zus\u00e4tzliche Befunde: LV-Auswurfsfraktion (biplane EF, 2D strain) und Gr\u00f6sse (LVESD, Volumen 3D), aortale Dimensionen (Annulus,\u00a0 Sinus, Sinotubul\u00e4rer \u00dcbergang, Ascendens)\u00a0und begleitende Vitien.<\/li>\n<li><strong>Trans\u00f6sophageale <strong>Echokardiografie <\/strong> (TEE):<\/strong> Exakte morphologische Beurteilung der Klappentaschen (ein flail bedeutet immer eine schwere AI) und der Aorta, Alternative zum CT und MRI bei Niereninsuffizienz, ideal beim intubierten, dekompensierten Patienten in Notfallsituation.<\/li>\n<li><span class=\"tight\"><strong>Koronarangiografie\/Rechtsherzkatheter:<\/strong> Pr\u00e4operativ bei Patienten &gt; 40 Jahre mit mittlerem-hohen kardiovaskul\u00e4rem Risiko zur Beurteilung der KHK, semiquantitative Graduierung der AI und H\u00e4modynamik bei inkonklusiven echokardiographischen Befunden, Beurteilung pr\u00e4-\/postkapill\u00e4re pulmonale Hypertonie<\/span><\/li>\n<li><strong>CT und MRI:<\/strong> Beurteilung des gesamten aortalen Gef\u00e4ssbaumes, Verkalkungen, seltenen Ursachen (Marfan, Vaskulitiden unterschiedlicher Genese, Lues); CT statt Koronarangiografie bei jungen Patienten mit niedrigem kardiovaskul\u00e4ren Risiko; Angio CT \u00abTAVI-Protokoll\u00bb zur erweiterten OP Planung<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Verlaufskontrollen-2\"><\/span>Verlaufskontrollen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-2577\">\n<li><strong>Leichtgradige AI:<\/strong>\u00a0 2- bis 5-j\u00e4hrliche echokardiografische Kontrolle und j\u00e4hrliche klinische Beurteilung durch den Hausarzt<\/li>\n<li><strong>Mittelschwere<\/strong> <strong>AI:<\/strong> 2 Jahre klinisch als auch echokardiografisch Kontrolle (bei neu symptomatischen Patienten nach 6 Monaten)<\/li>\n<li><strong>Schwere, chronische AI<\/strong> bei stabilen Messwerten: alle 12 Monate Echokardiografie, aber bei <strong>Progredienz des Schweregrades <\/strong>oder<strong> Dilatationen der Aorta<\/strong>\/des <strong>linken Ventrikels im Bereich der Grenzwerte<\/strong>: 6-monatige Kontrollen mittels Echokardiografie<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Medikamentoese_Therapie_und_Verhaltensmassnahmen\"><\/span>Medikament\u00f6se Therapie und Verhaltensmassnahmen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-8820\">\n<li>Behandlung einer evtl. arteriellen Hypertonie prim\u00e4r mit Vasodilatatoren (ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker) &#8211; nach M\u00f6glichkeit kein Betablocker<\/li>\n<li>Bei Patienten mit <strong>Marfan<\/strong>-Syndrom (bzw. <strong>generell aortaler Dilatation<\/strong>) sind Betablocker und\/oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (gute Daten v.a. f\u00fcr Losartan) pr\u00e4- und postoperativ angezeigt.<\/li>\n<li>Vasodilatatoren zur kurzfristigen Herzinsuffizienztherapie vor OP<\/li>\n<li>Bei schwerer AI oder grenzwertigen aortalen Durchmessern<strong> keine isometrischen \u00dcbungen, Kontaktsportarten, Wettbewerbe oder hohe k\u00f6rperliche Anstrengungen<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"OP-Indikationen_fuer_chirurgischen_Aortenklappenersatz_AKE\"><\/span>OP-Indikationen f\u00fcr chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Mittelschwere AI und Herzoperation aus anderem Grund (Byp\u00e4sse, Klappenoperation) (II a)<\/li>\n<li>Symptomatische, akute schwere AI: Sofortige\/dringliche Operation<\/li>\n<li>Chronische, schwere AI:\n<ul>\n<li>Auftreten von Symptomen (I B)<\/li>\n<li>Asymptomatischen Patienten mit Verschlechterung der linksventrikul\u00e4ren Funktion (EF &lt; 50%; \u00a0I C; AHA \u2264 55%) oder Gr\u00f6ssenzunahme in seriellen, vergleichbaren Messungen (LVESD &gt;50 mm oder LVESDi &gt; 25 mm\/m<sup>2<\/sup> BSA oder LVEDD &gt; 65 mm). Die Sterblichkeit steigt bereits ab einem LVES<span class=\"ice-ins\" data-flite-created=\"1\" data-flite-cid=\"2\" data-username=\"janaberisha\" data-userid=\"17\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1681376993561\" data-last-change-time=\"1681376993561\" data-session-id=\"jQwMyMDc\">D<\/span>i &gt; 20mm\/m\u00b2 BSA.<\/li>\n<li>Ausgesuchte Patienten (TEE obligatorisch) mit Eignung f\u00fcr die Klappenreparatur (nicht verkalkt, Aortenwurzelerweiterung oder Prolaps) fr\u00fchzeitige Diskussion im Herzteam<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Perkutane_Aortenklappenimplantation_TAVI_bei_AI\"><\/span>Perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI) bei AI<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Indikationsstellung bei inoperablen Patienten im Herzteam unter Ber\u00fccksichtigung der individuellen Faktoren (nur in Ausnahmef\u00e4llen m\u00f6glich wegen fehlendem Kalk und oft zu grossem Annulus, CT nach \u00abTAVI-Protokoll\u00bb obligatorisch).<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Praktisches_Vorgehen_bei_schwerer_Aortenklappeninsuffizienz\"><\/span>Praktisches Vorgehen bei schwerer Aortenklappeninsuffizienz<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<figure id=\"attachment_167\" aria-describedby=\"caption-attachment-167\" style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-166 size-full\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2050\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-297x300.jpg 297w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-1015x1024.jpg 1015w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-150x150.jpg 150w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-768x775.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-1522x1536.jpg 1522w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-2029x2048.jpg 2029w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-65x66.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-225x227.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/25_valvulaere_herzerkrakungen_s286-350x353.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-167\" class=\"wp-caption-text\">Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021 und ACC\/AHA 2020<br \/><sup>1)<\/sup> \u2265 45 mm Marfan-Syndrom + Risikofaktor, \u2265 50 mm Marfan-Syndrom oder bikuspide Klappe\/Coarcatio + Risikofaktor; \u2265 55 mm f\u00fcr alle \u00fcbrigen. <br \/><sup>2)<\/sup> Diskussion der OP auch bei signifikanten \u00c4nderungen der linksventrikul\u00e4ren oder aortalen Dimensionen w\u00e4hrend Follow-up.<\/figcaption><\/figure>\n<hr \/>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Mitralklappeninsuffizienz_MI\"><\/span>Mitralklappeninsuffizienz (MI)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p>Zweith\u00e4ufigste Klappenerkrankung in der Allgemeinbev\u00f6lkerung<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Pr\u00e4valenz:<\/strong> Mittelschwere oder schwere MI 1.7% in der Normalbev\u00f6lkerung, 9.3% bei \u00fcber 75-J\u00e4hrigen<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Aetiologie\"><\/span>\u00c4tiologie:<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Prim\u00e4re <\/strong>(organische) MI mit <strong>strukturellen\/degenerativen Ver\u00e4nderungen der Klappe<\/strong>: Prolaps, \u00abFlail leaflet\u00bb bei Sehnenfadenabriss, myxomat\u00f6se Ver\u00e4nderungen, rheumatische Erkrankung, Endokarditis, Cleft, Papillarmuskelruptur nach Myokardinfarkt<\/li>\n<li><strong>Funktionelle<\/strong> MI mit <strong>strukturell normaler Klappe:<\/strong> Isolierte Annulusdilatation bei Vorhofsvergr\u00f6sserung, \u00abTethering\u00bb der Klappensegel bei LV-Dilatation, isch\u00e4misch bei Papillarmuskeldysfunktion oder nach Infarkt<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Prognose-3\"><\/span>Prognose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Bei <strong>Leichter MI <\/strong>besteht keine Einschr\u00e4nkung der Lebenserwartung. Die chronische MI wird gut toleriert und bleibt lange asymptomatisch. Bei zunehmender linksventrikul\u00e4rer Leistungseinschr\u00e4nkung kommt es zu klinischen Symptome: Dyspnoe, Herzklopfen (Vorhofflimmern bei Vorhofdilatation), Orthopnoe, n\u00e4chtliche Hustenanf\u00e4lle. Die <strong>asymptomatische schwere MI<\/strong> hat eine 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit f\u00fcr kardiale Ereignisse (Tod, Herzinsuffizienz, VHF) von 14\u201333%. Die <strong>schwere symptomatische funktionelle MI<\/strong> (mit oder ohne KHK) sowie die <strong>akute schwere MI<\/strong> (Papillarmuskelabriss nach Myokardinfarkt; Sehnenfadenabriss) haben ohne medikament\u00f6se und chirurgische Therapie eine sehr schlechte Prognose.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostik-3\"><\/span>Diagnostik<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Anamnese:<\/strong> Dyspnoe (NYHA I-IV), Orthopnoe, Palpitationen (Vorhofflimmern); Bei chronischer MI oft lange asymptomatischer Verlauf<\/li>\n<li><strong>Klinische Befunde:<\/strong> Unmittelbar nach dem eher leisen ersten Herzton hochfrequentes, bandf\u00f6rmiges Systolikum mit p.m. \u00fcber der Herzspitze mit Fortleitung in die Axilla (Auskultation in Linksseitenlage!)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Apparative_Untersuchungen-3\"><\/span>Apparative Untersuchungen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>EKG:<\/strong> p-Mitrale, (paroxysmales) Vorhofflimmern<\/li>\n<li><strong><strong>Transthorakale <\/strong>Echokardiografie (TTE):<\/strong> Schweregrad der MI, Volumetrie und Funktion des linken Ventrikels (ESD, biplane EF, 2d Strain), Vorhofsgr\u00f6sse<\/li>\n<li><span class=\"tight\"><span class=\"tight\"><span class=\"tight\"><strong><strong><strong>Trans\u00f6sophageale <\/strong>Echokardiografie <\/strong>(TEE):<\/strong> Bei diskrepanten Befunden oder V.a. relevante MI (sog.<\/span><\/span><\/span>\u00ab<span class=\"tight\"><span class=\"tight\">mittelschwere<\/span><\/span>\u00bb<span class=\"tight\"><span class=\"tight\"> MI und symptomatischer Patient), exakte Regurgitationsvolumina mittels 3D-Volumetrie, Area Contracta im Farb-3D\u00a0Datensatz, <\/span><\/span>pr\u00e4operativ\/interventionell<span class=\"tight\"> zur exakten Erfassung der Morphologie (3D-Darstellung der Mitralklappe)<\/span><\/li>\n<li><span class=\"tight\"><strong>Physikalische Belastung<\/strong> <strong>mit zus\u00e4tzlicher Echokardiografie auf dem Liegevelo<\/strong>: Unklare F\u00e4lle oder bei dynamischer (isch\u00e4mischer) MI<\/span><\/li>\n<li><strong>Koronarangiografie\/Rechtsherzkatheter:<\/strong> <span style=\"background-color: #ffffff\">Pr\u00e4operativ\/interventionell Fra<\/span>ge nach KHK, erg\u00e4nzende Beurteilung des Schweregrades der Mitralinsuffizienz und der Abkl\u00e4rung einer allf\u00e4lligen begleitenden pulmonalen Hypertonie<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Medikamentoese_Therapie-2\"><\/span>Medikament\u00f6se Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Die medikament\u00f6se Therapie der <strong>degenerativen MI<\/strong> ist indiziert bei der Entwicklung einer systolischen Dysfunktion und gleichzeitig ist die operative Indikation zu pr\u00fcfen. Im Gegensatz dazu ist bei der <strong>funktionellen MI <\/strong>die medikament\u00f6se Therapie der Linksherzinsuffizienz der erste Schritt der Behandlung. Das Prinzip ist gleich bei beiden Pathologien und beinhaltet insbesondere\u00a0eine Nachlastsenkung (siehe Kapitel <a href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/\">Herzinsuffizienz<\/a>). Achtung: Zu starke Bradykardisierung vermeiden.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Chirurgische_Therapie\"><\/span>Chirurgische Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Indikationsentscheidung<\/strong> siehe Grafik<\/li>\n<li><strong>Mitralklappenrekonstruktion (MKR, konventionell oder minimalinvasiv):<\/strong> Bei passender Klappenmorphologie Methode der Wahl beim Patienten mit niedrigem operativem Risiko und <strong>degenerativer MI<\/strong>. Bei <strong>funktioneller MI<\/strong> ist eine Reparatur nicht besser als Klappenersatz. Die Reparatur beinhaltet Mitralringimplantation, Segelresektion und Einsatz k\u00fcnstlicher Sehnenf\u00e4den.<\/li>\n<li><strong>Mitralklappenersatz (MKE,<\/strong> <strong>biologisch oder mechanisch)<\/strong>: Bei schwer vorgesch\u00e4digter nativer Herzklappe oder rheumatischer Erkrankung, die eine Reparatur verunm\u00f6glicht. Mechanische (j\u00fcngere Patienten &lt; 65 Jahre; IIa C) oder biologische (\u00e4ltere Patienten &gt; 70 Jahre; IIa C) Prothese. Im Alter 65\u201370 Jahre sind beide Prothesen m\u00f6glich. Die Wahl der Prothese ist immer eine individuelle Entscheidung basierend auf der Einnahme lebenslanger oraler Antikoagulation (mechanisch) versus Degeneration der implantierten (biologischen) Klappe und basiert auf dem Wunsch des aufgekl\u00e4rten Patienten (I C).<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Perkutane_Behandlungsmoeglichkeiten\"><\/span>Perkutane Behandlungsm\u00f6glichkeiten<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Die katheterbasierte \u00ab<strong>Edge-to-Edge<\/strong> Therapie (\u00abTEER\u00bb) mittels MitraClip oder Pascal Device kommt bei <strong>Hochrisiko<\/strong>&#8211;<strong>Patienten<\/strong> (Herzteam-Diskussion) mit schwerer, <strong>funktioneller<\/strong> oder <strong>degenerativer<\/strong> MI zum Einsatz. Ist aber nicht anwendbar bei Endokarditis, rheumatisch ver\u00e4nderten oder stark verkalkten Klappen.\u00a0Weitere Verfahren sind in der Entwicklung, in klinischer Erprobung und teils auch schon klinisch verf\u00fcgbar (perkutane Ringannuloplastie, perkutaner Klappenersatz).<\/p>\n<p class=\"p1\">Die 3 Jahresdaten der COAPT Studie zeigen klar eine \u00dcberlegenheit der perkutanen \u00abEdge to Edge\u00bb Reparatur in Kombination mit optimaler leitliniengesteuerter medikament\u00f6ser Therapie der Herzinsuffizienz gegen\u00fcber der alleinigen medikament\u00f6sen Therapie. Voraussetzung sind schwere Mitralinsuffizienzen, die nicht zu sp\u00e4t therapiert werden (EF 20-50%, LVESD &lt; 70 mm, PASP \u2264 70 mmHg).<\/p>\n<hr \/>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Behandlung_der_schweren_degenerativen_primaeren_Mitralklappeninsuffizienz_MI\"><\/span>Behandlung der schweren degenerativen (prim\u00e4ren) Mitralklappeninsuffizienz (MI)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<figure id=\"attachment_153\" aria-describedby=\"caption-attachment-153\" style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-1318\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2260\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-270x300.jpg 270w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-920x1024.jpg 920w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-768x855.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-1380x1536.jpg 1380w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-1840x2048.jpg 1840w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-65x72.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-225x250.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_primaere_mi_20230322-350x389.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-153\" class=\"wp-caption-text\">Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021<br \/>BSA= K\u00f6rperoberfl\u00e4che; LA= linker Vorhof; LVEF= linksventrikul\u00e4re Auswurffraktion; LVESD= Linkventrikul\u00e4rer enddystolischer Durchmesser, sPAP= systolischer pulmonal-arterieller Blutdruck; TEER= Transkatheter Edge-to-Edge-Therapie; VHF= Vorhofflimmern<br \/>1) Asymptomatischer Patient, hohe Reparaturwahrscheinlichkeit (&gt;95%, niedriges Risiko &lt;1%), LVEF &lt;60%, LVESD \u226540mm LA-Volumen \u2265 60 ml\/m\u00b2 BSA oder &gt; 50mm, sPAP &gt; 50mmHg, VHF.<br \/>2) Erweiterte Herzinsuffizienztherapie beinhaltet kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), Mitraclip, linksventrikul\u00e4re Assist Devices (LVAD), Herztransplantation.<\/figcaption><\/figure>\n<hr \/>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Behandlung_der_schweren_funktionellen_sekundaeren_MI\"><\/span>Behandlung der schweren funktionellen (sekund\u00e4ren) MI<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<figure id=\"attachment_153\" aria-describedby=\"caption-attachment-153\" style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-1319\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2640\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-231x300.jpg 231w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-788x1024.jpg 788w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-768x998.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-1182x1536.jpg 1182w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-1576x2048.jpg 1576w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-65x84.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-225x292.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_sekundaere_mi_20230322-350x455.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-153\" class=\"wp-caption-text\">Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021<br \/>AS= Aortenklappenstenose; CABG= Koronararterien-Bypass, CRT= Kardiale Resynchronisationstherapie, HTx= Herztransplantation; LVAD= LV-Unterst\u00fctzungssystem; LV\/RV= Linker\/Rechter Ventrikel; MK= Mitralklappe; KHK= Koronare Herzkrankheit; PCI= Perkutane Koranar-Intervention; SAVR= Chirurgischer Aortenklappenersatz; TAVI= Transkatheter-Aortenklappen-Implantatlon; TEER= Transkatheter Edge-to-Edge-Therapie<\/figcaption><\/figure>\n<hr \/>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Mitralklappenstenose_MS\"><\/span>Mitralklappenstenose (MS)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p>Insgesamt selten: Meist <strong>degenerativ<\/strong> (Einschr\u00e4nkung der Segelbeweglichkeit \u00fcber eine Annulusverkalkung) und auch <strong>kongenitale<\/strong> Formen<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"PrognoseVerlauf\"><\/span>Prognose\/Verlauf<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Der Krankheitsverlauf ist schleichend. Im Mittel vergehen 16 Jahre zwischen dem rheumatischen Fieber und dem Vorliegen einer relevanten Mitralstenose.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostik-4\"><\/span>Diagnostik<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9241\">\n<li><strong>Anamnese: <\/strong>Eingeschr\u00e4nkte Leistungsf\u00e4higkeit, Dyspnoe (NYHA I-IV), M\u00fcdigkeit, H\u00e4moptysen, Palpitationen, systemische Embolien bei Vorhofflimmern<\/li>\n<li data-flite-li-id=\"flite-list-9241\"><strong>Klinische Befunde <\/strong>(Auskultation in Linksseitenlage, maximal \u00fcber Herzsspitze): \u00abpaukender\u00bb 1. Herzton, niederfrequentes Decrescendo-Ger\u00e4usch in der Diastole, pr\u00e4systolischer Klick<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Apparative_Untersuchungen-4\"><\/span>Apparative Untersuchungen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>EKG:<\/strong> p-Mitrale, Vorhofflimmern<\/li>\n<li><strong style=\"text-align: initial\"><strong>Transthorakale <\/strong>Echokardiografie (TTE):<\/strong> Beurteilung des Schweregrades, Verkalkung, andere morphologische Ver\u00e4nderungen zur Klassifizierung nach Wilkins vor evt. Ballonvalvuloplastie, Planimetrie der \u00d6ffnungsfl\u00e4che im 3D-Datensatz<\/li>\n<li><strong style=\"text-align: initial\">Trans\u00f6sophageale Echokardiografie (TEE):<\/strong> Genaue morphologischen Beurteilung der Klappe und des subvalvul\u00e4ren Apparates, Nachweis\/Ausschluss linksatrialer Thromben, \u00ad3D zur multiplanaren Quantifizierung der Klappen\u00f6ffnungsfl\u00e4che<\/li>\n<li><strong><strong>Stress-Echokardiografie<\/strong><\/strong> (Dobutamin, idealerweise auch physikalisch): Bei leichter\/mittelschwerer Mitralstenose und ungekl\u00e4rter Dyspnoe<\/li>\n<li><strong style=\"text-align: initial\">Koronarangiografie\/\u2009Rechtsherzkatheteruntersuchung:<\/strong> Pr\u00e4operativ\/interventionell Frage nach KHK, simultane Messung PCWP\/LV-Druck zur Gradientenbestimmung<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Medikamentoese_Therapie-3\"><\/span><a id=\"VHEMittelklappenstenoseTherapie\"><\/a>Medikament\u00f6se Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9242\">\n<li>OAK mit VKA z.B. Phenprocoumon (Marcoumar; INR-Ziel 2-3) bei allen Patienten mit Vorhofflimmern oder nach arterieller Embolie (kein NOAK!). Bereits bei mittelschwerer Mitralstenose ist eine OAK zur Verhinderung thromboembolischer Ereignisse auch bei Sinusrhythmus angezeigt bei Vorliegen eines schwer vergr\u00f6sserten linken Vorhofs (&gt; 60 ml\/m\u00b2 oder &gt; 50 mm Mode Diameter).<\/li>\n<li>Patienten mit relevanter (d.h. mittelschwerer bis schwerer) Mitralstenose ben\u00f6tigen f\u00fcr eine ausreichende Ventrikelf\u00fcllung eine lange Diastole \u2013 daher muss (v.a. bei Vorhofflimmern) auf eine gute Frequenzkontrolle geachtet werden.<\/li>\n<\/ul>\n<div class=\"textbox shaded\">Katheterbasierte\/chirurgische Intervention bei <strong>symptomatischen<\/strong> <strong>Patienten<\/strong> mit <strong>schwerer <\/strong>(&lt;\u2009 1.5 cm\u00b2) \u2013 <strong>sehr schwerer <\/strong>(&lt; 1.0 cm\u00b2) <strong>MS:<\/strong><\/div>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Perkutane_Mitralklappenkommissurotomie_PMC\"><\/span>Perkutane Mitralklappenkommissurotomie (PMC):<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Klasse I B-Empfehlung bei geeigneter Anatomie und bei Kontraindikation oder hohem OP-Risiko auch bei anderen Patienten (I C); Bei suboptimaler Anatomie IIa C<\/li>\n<li>Die PMC erfolgt mithilfe eines Ballonkatheters bei geeigneten Patienten (Echo-Score nach Wilkins) mit gutem Prim\u00e4rergebnis in &gt; 80% der Patienten und ereignisfreiem \u00dcberleben von 30\u201370% \u00fcber 10\u201320 Jahre.<\/li>\n<li>Entscheidung \u00fcber PMC nach klinischen Daten und Echo-Score: Beste Resultate bei jungen Patienten mit niedrigen Score-Werten, Sinusrhythmus, minimalen Verkalkungen und ohne begleitende Mitralklappeninsuffizienz. Kontraindikationen sind linksatrialer Thrombus, kommissurale schwere Verkalkungen, keine kommissurale Fusion und mehr als leichte Mitralinsuffizienz.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Chirurgische_Therapie-2\"><\/span>Chirurgische Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Meist Mitralklappenersatz (MKE) aufgrund der Klappendestruktion<\/li>\n<li>In sehr spezifischen F\u00e4llen kann die Klappe rekonstruiert werden<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Trikuspidalinsuffizienz_TI\"><\/span>Trikuspidalinsuffizienz (TI)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<ul>\n<li><strong>Pr\u00e4valenz:<\/strong> H\u00e4ufigste Manifestation der Trikuspidalklappenerkrankung und kann bis zu 65-85% der Bev\u00f6lkerung weltweit betreffen (moderat-schwer Pr\u00e4valenz 0.6%, 4% bei \u00fcber 75j\u00e4hrigen)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Aetiologie_und_Pathophysiologie\"><\/span>\u00c4tiologie und Pathophysiologie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Die <strong>prim\u00e4re (degenerative) Klappenl\u00e4sion<\/strong> ist selten: <strong>Kongenital<\/strong> (Ebstein-Anomalie, Trikuspidalklappe mit doppelter Orifice, Trikuspidalklappendysplasie, Hypoplasie oder Cleft), <strong>Trauma<\/strong> (Brustwandtrauma, Endomyokardbiopsie), <strong>andere<\/strong> (Karzinoid-Syndrom, Endomyokardfibrose oder Endokarditis, iv Drogen). Ein zunehmendes Problem sind <strong>Schrittmacher oder ICD Elektroden<\/strong> mit Perforationen, Verwachsungen und Verziehungen der Trikuspidalklappensegel und sekund\u00e4rer TI<strong> in 20-30%<\/strong> aller Schrittmacherpatienten.<\/li>\n<li>Am h\u00e4ufigsten ist die<strong> funktionelle (sekund\u00e4re) Trikuspidalklappeninsuffizienz (fTI)<\/strong> und betrifft &gt; 90% der F\u00e4lle. Als Folge des negativen Remodellings eines \u00fcberlasteten<strong> rechten Ventrikels (RV)<\/strong> kommt es zur Annulusdilatation und sekund\u00e4r zur fehlenden Koaptation der Trikuspidalklappensegel. Hauptursachen sind eine <strong>relevante linksseitige Herzerkrankung<\/strong> oder eine <strong>pulmonale Hypertonie<\/strong>. Kann aber auch bei <strong>lang anhaltendem Vorhofflimmern<\/strong> <strong>und rechter Vorhofvergr\u00f6sserung<\/strong> mit folgendem Remodelling des Trikuspidalannulus (und eben nicht des RV) beobachtet werden.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostik-5\"><\/span>Diagnostik<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6517\">\n<li><strong>Anamnese\/Klinik<\/strong>: Meist unspezifisch und bei der fTI meist auf die linksseitige Herzerkrankung zur\u00fcckzuf\u00fchren. Rechtsseitige Symptome treten meist erst im Sp\u00e4tstadium auf mit verminderter Herzleistung (Kurzatmigkeit, M\u00fcdigkeit) und ven\u00f6sen Stauung (Hepatosplenomegalie, Gastropathie, Darmstauung, \u00d6dem und Aszites)<\/li>\n<li><strong>Labor<\/strong>: Leberwerterh\u00f6hungen und Einschr\u00e4nkung der Nierenfunktion. Auch bei isolierter schwerer TI ist das BNP (\u2265 200 pg\/ml) ein negativer prognostischer Parameter.<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<h6>Klinische und diagnostische Stadieneinteilung<\/h6>\n<table style=\"width: 100%;height: 145px\">\n<caption>Nach: Leitlinien Valvul\u00e4re Herzerkrankung ACC\/AHA 2020<br \/>\nERO = Effektive Regurgitations\u00f6ffnungsfl\u00e4che; RA = rechter Vorhof, TI = Trikuspidalklappeninsuffizienz<\/caption>\n<tbody>\n<tr class=\"shaded\" style=\"height: 31px\">\n<td style=\"width: 19.942%;height: 10px\">Stadium<\/td>\n<td style=\"height: 10px;width: 19.942%\">Definition<\/td>\n<td style=\"height: 10px;width: 20.0145%\">H\u00e4modynamik<\/td>\n<td style=\"height: 10px;width: 20.0145%\">Folgen<\/td>\n<td style=\"height: 10px;width: 20.0145%\">Klinisches Bild<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 63px\">\n<td style=\"width: 19.942%;height: 62px\"><strong>B<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 62px;width: 19.942%\">Zunehmende TI<\/td>\n<td style=\"height: 62px;width: 20.0145%\">Zentraler Jet &lt; 50% RA, Vena contracta&lt; 7 mm, ERO &lt; 0,4 cm\u00b2, Regurgitations-volumen &lt; 45 ml<\/td>\n<td style=\"height: 62px;width: 20.0145%\">keine<\/td>\n<td style=\"height: 62px;width: 20.0145%\">asymptomatisch<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 15px\">\n<td style=\"width: 19.942%;height: 44px\"><strong>C<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 44px;width: 19.942%\">Asymptomatische schwere TI<\/td>\n<td style=\"height: 44px;width: 20.0145%\">Zentraler Jet \u2265 50% RA, vena contracta \u2265 7 mm, ERO \u2265 0.4 cm\u00b2, Regurgitationsvolumen \u2265 45 ml, dichtes, dreiecksf\u00f6rmiges cw-Doppler Signal, Systolischer R\u00fcckfluss Lebervene<\/td>\n<td style=\"height: 44px;width: 20.0145%\">Dilatierter rechter Ventrikel und rechter Vorhof<br \/>\nErh\u00f6hter RA Druck mit \u00abc-V\u00bb Welle<\/td>\n<td style=\"height: 44px;width: 20.0145%\">\n<p class=\"tippy-478\">Erh\u00f6hter zentralven\u00f6ser Druck<\/p>\n<p>asymptomatisch<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 15px\">\n<td style=\"width: 19.942%;height: 29px\"><strong>D<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 29px;width: 19.942%\">Symptomatische schwere TI<\/td>\n<td style=\"height: 29px;width: 20.0145%\">siehe C<\/td>\n<td style=\"height: 29px;width: 20.0145%\">siehe C<\/td>\n<td style=\"height: 29px;width: 20.0145%\">Erh\u00f6hter zentral-ven\u00f6ser Druck,<br \/>\nBelastungsdyspnoe, Ersch\u00f6pfung, Aszites, \u00d6dem<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Apparative_Diagnostik\"><\/span>Apparative Diagnostik<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Echokardiografie:<\/strong> Linksseitige Herzfehler und LV Funktion, RV-Funktion (Dimensionen, Funktion: longitudinaler 2D strain der RV Lateralwand, TAPSE, FAC, S-TDI lateral, 3D RV Volumina\/RV-Funktion ), Gr\u00f6sse Trikuspidalannulus und Klappeninsuffizienz (biplane vena contracta, area contracta (3D), PISA, cw-Signal, hepatischer R\u00fcckfluss, flail leaflet, Retraktion, Koaptationsdefizit)<\/li>\n<li><strong>Trans\u00f6sophageales Echografie:<\/strong> (ggf. erg\u00e4nzend) Schrittmachersonden, Klappenmorphologie, 3D zur multiplanaren Darstellung der fehlenden Koaptation, Farb-3D f\u00fcr area contracta der TI, Beurteilung der Bildqualit\u00e4t (vor TEE-gesteuertem Eingriff)<\/li>\n<li><strong>Rechtsherzkatheter\/Koronarangiografie:<\/strong> Exakte Bestimmung der rechtsseitigen Dr\u00fccke (obligat bei schwerer TI), Herzminutenvolumen, KHK beim \u00e4lteren Patienten zur Risikostratifizierung<\/li>\n<li><strong>CT:<\/strong> V.a. vor chirurgischer\/interventioneller Reparatur zum Ausschluss relevanter Verkalkungen, exakte Anatomie, Ausschluss KHK beim jungen Patienten<\/li>\n<li><strong>MRI:<\/strong> Rechtsventrikul\u00e4re Volumina\/Funktion, falls Echo inkonklusiv<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Medikamentoese_Therapie-4\"><\/span>Medikament\u00f6se Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Therapie der <strong>Grunderkrankung<\/strong> bei fTI mit Einsatz von <strong>Diuretika<\/strong> zur Milderung der Symptome bei schwerer TI (IIa C), auch intensiviert iv zur Vorbereitung perkutaner Eingriffe. In Kombination mit <strong>Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten<\/strong> um die bei Patienten mit Leberstauung beobachtete Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems abzuschw\u00e4chen. Diskussion pharmakologischer Therapien zur Senkung des pulmonalen Gef\u00e4sswiderstands (IIb C).<\/p>\n<div class=\"textbox shaded\"><strong>Wichtig:<\/strong> Alle Patienten <strong><strong><strong><strong>fr\u00fchzeitig <\/strong><\/strong><\/strong><\/strong>(schon bei moderater TI) <strong><strong><strong>im Herzteam <\/strong><\/strong><\/strong>(Klinischer Kardiologe, Herzinsuffizienzspezialist, Herzchirurg und struktureller\/interventioneller Kardiologe) <strong>diskutieren<\/strong> um rechtzeitig Therapiem\u00f6glichkeiten aufzuzeigen und den Patienten einbeziehen.<\/div>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Chirurgische_und_Interventionelle_Therapie\"><\/span>Chirurgische und Interventionelle Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9245\">\n<li><strong>Chirurgische Klappenreparatur\/ersatz<\/strong> ist die optimale Korrekturmethode bei schwerer prim\u00e4rer symptomatischer Trikuspidalinsuffizienz. <strong>Viele Patienten werden aber zu sp\u00e4t vorgestellt<\/strong> und sind dann <strong>inoperabel <\/strong>oder<strong> haben ein hohes chirurgisches Risiko<\/strong> aufgrund von Begleitpathologien und schwerer RV-Dysfunktion.<\/li>\n<li>In den letzten Jahren Entwicklung von <strong>Trans-Katheter-Trikuspidalklappeninterventionen (TTVI)<\/strong>. Bislang liegen gute Daten vor f\u00fcr die Durchf\u00fchrbarkeit und Sicherheit f\u00fcr f\u00fcr Edge-to-Edge (TEER), Ringannuloplastie als auch Klappenersatz; Langzeitergebnisse sind ausstehend.<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<h6>Management der schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz<\/h6>\n<figure id=\"attachment_153\" aria-describedby=\"caption-attachment-153\" style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-1321\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2909\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-209x300.jpg 209w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-715x1024.jpg 715w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-768x1100.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-1072x1536.jpg 1072w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-1430x2048.jpg 1430w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-65x93.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-225x322.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/valvulaere_herzerkrakungen_trikuspidalklappen_20230322-350x501.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-153\" class=\"wp-caption-text\">Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankungen ESC 2021<br \/>LV= linker Ventrikel; RV= rechter Ventrikel; TI= Trikuspidalinsuffizienz; TK= Trikuspidalklappe<\/figcaption><\/figure>\n<hr \/>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Klappenerkrankungen_und_perioperatives_Management_bei_%C2%ABnicht-kardialen_Operationen%C2%BB\"><\/span><a id=\"VHKlappenerkrankungenperiopManagement\"><\/a>Klappenerkrankungen und perioperatives Management bei \u00abnicht-kardialen Operationen\u00bb<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p><strong>Allgemein gilt<\/strong> bei asymptomatischen Patienten und nicht-kardiale Operation mit niedrigem oder intermedi\u00e4rem Risiko prim\u00e4r Operation unter gutem Monitoring. Und bei hohem Operations-Risiko und bei gleichzeitig niedrigem Risiko f\u00fcr die Klappenoperation sollte nach Diskussion im Herzteam prim\u00e4r der Klappenersatz durchgef\u00fchrt werden.<br \/>\nNicht-kardiale Eingriffe sind mit vertretbarem Risiko m\u00f6glich bei Patienten mit relevanter <strong>AI und MI <\/strong>(auch schwer), wenn die linksventrikul\u00e4re Funktion normal ist. Das gleiche gilt bei asymptomatischen Patienten mit <strong>MS<\/strong> ohne relevante pulmonale Hypertonie (sPAP &lt; 50 mmHg). Bei Patienten mit symptomatischer <strong>AS<\/strong> und niedrigem Operations-Risiko f\u00fcr den Klappenersatz prim\u00e4r Klappenoperation\/-eingriff.<\/p>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Follow-up_bei_Klappenerkrankungen_postoperativpostinterventionell\"><\/span><a id=\"VHEFollowupKlappenerkrankungen\"><\/a>Follow-up bei Klappenerkrankungen postoperativ\/postinterventionell<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Allgemeines\"><\/span><strong>Allgemeines<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6534\">\n<li><strong>Endokarditisprophylaxe<\/strong> (siehe <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/endokarditis#Endokarditisprophylaxe\">Seite<\/a>) bei <strong>allen<\/strong> implantierten <strong>Fremdmaterialien <\/strong>incl. Ring, Neochord, TAVI, Mitraclip, Cardioband<\/li>\n<li>Regelm\u00e4ssige<strong> Zahnreinigungen<\/strong> und Kontrollen<\/li>\n<li><span data-flite-created=\"1\" data-flite-cid=\"31\" data-username=\"nina.eppinger@kssg.ch\" data-userid=\"146\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1615729727185\" data-last-change-time=\"1676267695702\">3 Monate postoperativ <\/span><strong>Standortbestimmung<\/strong> mit R\u00f6ntgen-Thorax, Labor, Echokardiografie<\/li>\n<li>J<strong>\u00e4hrliche klinische Verlaufskontrollen<\/strong> (bei Symptomen zeitnah) mit Labor und <strong>Echokardiografie <\/strong>(v.a. bei biolog. Prothesen):\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6534\">\n<li>Biologische Klappen: Degeneration? Gradienten? Paravalvul\u00e4re Leckage? Zusatzstrukturen? Bei Verdickung im 2D oder Gradientenanstieg im Cw-Doppler besteht der V.a. Thrombose und eine Therapie mit Vitamin K-Antagonist (VKA) z.B. Phenprocoumon (Marcoumar) mit Ziel-INR 2\u20133 muss diskutiert werden (kein NOAK)<\/li>\n<li>Mechanische Klappen: H\u00e4molyse? INR-Werte? Bei schwieriger Beurteilung\/Gradientenzunahme im Echo ggf. TEE und Klappendurchleuchtung<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Mechanische_Klappen\"><\/span><strong>Mechanische Klappen<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6536\">\n<li>VKA-Therapie z.B. Phenprocoumon (<strong>Marcoumar<\/strong>): INR-Zielwerte nach Massgabe des Chirurgen\/Klappentyp\/Risikofaktoren (siehe Tabelle): \u00fcblicherweise moderner AKE 2.5 (+ Risikofaktor 3.0); MKE\/TKE 3.0 (<strong>kein NOAK!<\/strong>)<\/li>\n<li>Zus\u00e4tzlich Aspirin cardio 100 mg\/Tag bei thrombembolischen Ereignissen trotz INR im Zielbereich (IIa C)<\/li>\n<li>INR-Selbstmonitoring bei mechanischen Klappen und geeigneten Patienten empfohlen (I B)<\/li>\n<\/ul>\n<table class=\"flex\" style=\"border-collapse: collapse;width: 100%;height: 125px\">\n<caption>Nach: Leitlinien Herzklappenerkrankung ESC 2021<br \/>\na Mitral-\u200b oder Tri\u00adkuspi\u00addal\u00adklap\u00adpen\u00ader\u00adsatz; fr\u00fche\u00adre Throm\u00adbo\u00adem\u00adbo\u00adli\u00aden; AF; Mitrals\u00adteno\u00adse jeg\u00adli\u00adchen Gra\u00addes; LVEF &lt; 35 %.<br \/>\nb Car\u00adbo\u00adme\u00addics, Med\u00adt\u00adro\u00adnic Hall, ATS, Med\u00adt\u00adro\u00adnic Open-\u200bPi\u00advot, St Jude Me\u00addi\u00adcal, So\u00adrin Bicarbon.<br \/>\nc An\u00adde\u00adre Dop\u00adpel\u00adfl\u00fcgel\u00adklap\u00adpen mit un\u00adzu\u00adrei\u00adchen\u00adden Da\u00adten.<br \/>\nd Lil\u00adle\u00adhei-\u200bKas\u00adter, Om\u00adni\u00adsci\u00adence, Starr-\u200bEd\u00adwards (Ball-\u200bCage), Bjork-\u200bShi\u00adley und an\u00adde\u00adre Kipp\u00adschei\u00adben\u00adklap\u00adpen.<\/caption>\n<tbody>\n<tr style=\"height: 29px\">\n<td class=\"shaded\" style=\"width: 41.1262%;height: 16px\" colspan=\"3\"><strong>INR-Zielwert bei mechanischen Klappenprothesen<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 14px\">\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Prothesen-Thrombogenit\u00e4t<\/strong><\/td>\n<td style=\"width: 26.3229%;height: 14px\" colspan=\"2\"><strong>Patientenbezogene Risikofaktoren<sup>a<\/sup><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 11px\">\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 11px\"><\/td>\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 11px\"><strong>Kein Risikofaktor<\/strong><\/td>\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 11px\"><strong>&gt; 1 Risikofaktor<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 14px\">\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Niedrig<sup>b<\/sup><\/strong><\/td>\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 14px\">2.5<\/td>\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 14px\">3.0<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 14px\">\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Intermedi\u00e4r<sup>c<\/sup><\/strong><\/td>\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 14px\">3.0<\/td>\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 14px\">3.5<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 14px\">\n<td style=\"width: 14.8033%;height: 14px\"><strong>Hoch<sup>d<\/sup><\/strong><\/td>\n<td style=\"width: 11.1932%;height: 14px\">3.5<\/td>\n<td style=\"width: 15.1297%;height: 14px\">4.0<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Biologische_Klappen\"><\/span><strong>Biologische Klappen<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6533\">\n<li>Nach <strong>biologischem<\/strong> <strong>Mitral-\/Tricuspidalklappenersatz<\/strong>: VKA z.B. Phenprocoumon (Marcoumar) mit Ziel-INR 2.5 f\u00fcr 3 Monate (IIa C) bei niedrigem Blutungsrisiko. Bei biologischer Klappe und VHF VKA oder Edoxaban (ENAVLE trial).<\/li>\n<li>Nach <strong>biologischem Aortenklappenersatz:<\/strong> Aspirin 100 mg\/Tag f\u00fcr 3 Monate m\u00f6glich (IIa C)<\/li>\n<li>Nach <strong>TAVI:<\/strong>\u00a0Aspirin cardio 100 mg\/d oder bei vorbestehender Indikation f\u00fcr OAK (zB VHF) VKA z.B. Phenprocoumon (Marcoumar) mit Ziel-INR 2.5 (Kein Rivaroxaban: Negativstudie, Blutung und\u00a0Sterblichkeit waren erh\u00f6ht)<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"QuelleLink\"><\/span>Quelle\/Link<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<ul id=\"full-view-identifiers\" class=\"identifiers\">\n<li>Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F et al. ESC\/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, <em>Eur Heart J<\/em>, 2022;43(7):561\u2013632. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab395\">https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab395<\/a><\/li>\n<li>Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et al. 2020 ACC\/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 2021;143:<span class=\"epub-section__item\">e72\u2013e227<\/span>. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIR.0000000000000923\">https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIR.0000000000000923<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Dr. Philipp K. Haager<br \/>\nDr. Niklas Ehl<br \/>\nDr. Philipp Baier<br \/>\nDr. Lucas J\u00f6rg<br \/>\nPD Dr. Maurizio Taramasso<\/p>\n","protected":false},"author":1,"menu_order":30,"template":"","meta":{"pb_show_title":"on","pb_short_title":"","pb_subtitle":"","pb_authors":["autorenteam-kantonsspital-st-gallen"],"pb_section_license":"cc-by"},"chapter-type":[],"contributor":[61],"license":[54],"class_list":["post-168","chapter","type-chapter","status-publish","hentry","contributor-autorenteam-kantonsspital-st-gallen","license-cc-by"],"part":20,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/168","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters"}],"about":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/types\/chapter"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"version-history":[{"count":62,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/168\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1578,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/168\/revisions\/1578"}],"part":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/parts\/20"}],"metadata":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/168\/metadata\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=168"}],"wp:term":[{"taxonomy":"chapter-type","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapter-type?post=168"},{"taxonomy":"contributor","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/contributor?post=168"},{"taxonomy":"license","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/license?post=168"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}