{"id":129,"date":"2020-09-21T14:22:30","date_gmt":"2020-09-21T12:22:30","guid":{"rendered":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/102-revision-v1\/"},"modified":"2025-04-11T09:15:05","modified_gmt":"2025-04-11T07:15:05","slug":"herzinsuffizienz","status":"publish","type":"chapter","link":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/","title":{"raw":"Herzinsuffizienz","rendered":"Herzinsuffizienz"},"content":{"raw":"<h1><a id=\"KapitelHerzinsuffizienz\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Klassifikationen der Herzinsuffizienz<\/h1>\r\n<ul>\r\n \t<li>Stadien A\u2013D: sind klinisch von beschr\u00e4nkter Relevanz. A: mit Herzinsuffizienz assoziierte Risikofaktoren (z.B. Diabetes, Hypertonie). B: strukturelle Herzkrankheit ohne Symptome (z.B. asymptomatische linksventrikul\u00e4re systolische Dysfunktion nach Infarkt). C: strukturelle Herzkrankheit mit Symptomen (eigentliche Herzinsuffizienz). D: therapierefrakt\u00e4res Stadium<\/li>\r\n \t<li>Akut vs. chronisch: Unterscheidung ist wichtig aufgrund des therapeutischen Ansatzes in der Akutphase. Die meisten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz haben aber eine akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz, deren Mechanismus die langfristige Therapie determiniert.<\/li>\r\n \t<li>Herzinsuffizienz mit eingeschr\u00e4nkter vs. erhaltener Auswurffraktion: ist aus therapeutischen Gr\u00fcnden essenziell. Dazwischen gibt es die intermedi\u00e4re Klasse der Herzinsuffizienz mit leicht eingeschr\u00e4nkter (\u00abmildy reduced\u00bb) Auswurffraktion.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h6><a id=\"KlassifikationHerzinsuffizienz\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Klassifikation der Herzinsuffizienz (heart failure, HF) nach linksventrikul\u00e4rer Auswurffraktion (left ventricular ejection fraction, LVEF)<\/h6>\r\n<table class=\"flex\" style=\"border-collapse: collapse;width: 100%;height: 152px\" border=\"0\"><caption>Tab. 1<\/caption>\r\n<tbody>\r\n<tr class=\"shaded\" style=\"height: 15px\">\r\n<td style=\"height: 15px;width: 8.8812%\" rowspan=\"2\"><\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 27.7971%\"><strong>HF with reduced LVEF (HFrEF)<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 30.6804%\"><strong>HF with mildly reduced LVEF (HFmrEF)<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 32.526%\"><strong>HF with preserved LVEF (HFpEF)<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr class=\"shaded\" style=\"height: 15px\">\r\n<td style=\"height: 15px;width: 27.7971%\"><strong>LVEF \u2264\u00a040%<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 30.6804%\"><strong>LVEF 41\u201349%<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 32.526%\"><strong>LVEF \u2265 50%<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 30px\">\r\n<td style=\"height: 15px;width: 8.8812%\"><strong>Demografie<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 27.7971%\">j\u00fcnger<\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 30.6804%\">intermedi\u00e4r<\/td>\r\n<td style=\"height: 15px;width: 32.526%\">\u00e4lter<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 30px\">\r\n<td style=\"height: 30px;width: 8.8812%\"><strong>\u00c4tiologie<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 27.7971%\">v.a. Koronare Herzkrankheit (grosser Infarkt), Kardiomyopathien<\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 30.6804%\">Koronare Herzkrankheit (kleinerer Infarkt) und andere<\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 32.526%\">v.a. hypertensive Herzkrankheit<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 30px\">\r\n<td style=\"height: 17px;width: 8.8812%\"><strong>Mechanismus<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 17px;width: 27.7971%\">Prim\u00e4r systolische LV-Dysfunktion<\/td>\r\n<td style=\"height: 17px;width: 30.6804%\">Variabel<\/td>\r\n<td style=\"height: 17px;width: 32.526%\">Prim\u00e4r diastolische LV-Dysfunktion<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 30px\">\r\n<td style=\"height: 30px;width: 8.8812%\"><strong>Diagnose<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 27.7971%\">Symptome \u00b1 klinische Zeichen plus Echokardiografie: LVEF &lt;\u00a040% ausreichend<\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 30.6804%\">Symptome \u00b1 klinische Zeichen plus Echokardiografie: LVEF 41-49%<\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 32.526%\">Symptome \u00b1 klinische Zeichen plus Echokardiografie: LVEF \u2265 50% + zus\u00e4tzliche Parameter + erh\u00f6htes BNP\/NT-proBNP<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr style=\"height: 30px\">\r\n<td style=\"height: 30px;width: 8.8812%\"><strong>Therapie<\/strong><\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 27.7971%\">Gut definiert, verbessert Prognose (Ueberleben)<\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 30.6804%\">Weitgehend wie HFrEF<\/td>\r\n<td style=\"height: 30px;width: 32.526%\">Weiterhin schlecht definiert; keine Therapie, die das \u00dcberleben verl\u00e4ngert (SGLT2-Hemmer reduzieren das Risiko einer Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz)<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<table style=\"border-collapse: collapse;width: 100%\" border=\"0\">\r\n<tbody>\r\n<tr class=\"shaded\">\r\n<td><strong>BNP\/NT-proBNP erh\u00f6ht, ohne dass eine prim\u00e4re Linksherzinsuffizienz vorliegt (BNP\/NT-proBNP kann kardialen \u00abStress\u00bb durch extrakardiale Erkrankungen reflektieren)<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr>\r\n<td>\r\n<ul>\r\n \t<li>Niereninsuffizienz<\/li>\r\n \t<li>Schwerer Infekt\/schwere Entz\u00fcndung<\/li>\r\n \t<li>Lungenembolie\/pulmonalarterielle Hypertonie (d.h. isolierte Rechtsherzinsuffizienz)<\/li>\r\n \t<li>An\u00e4mie<\/li>\r\n \t<li>Stroke\/Hirnblutung<\/li>\r\n \t<li>Hohes Alter<\/li>\r\n \t<li>Weitere hyperdyname Kreislaufzust\u00e4nde (z.B. Leberzirrhose, Hyperthyreose)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<table style=\"border-collapse: collapse;width: 100%\" border=\"0\"><caption>Tab. 2<a id=\"BNP\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a><\/caption>\r\n<tbody>\r\n<tr class=\"shaded\">\r\n<td style=\"width: 100%\"><strong>BNP\/NT-proBNP tief, obschon eine prim\u00e4re Linksherzinsuffizienz vorliegt<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<tr>\r\n<td style=\"width: 100%\">\r\n<ul>\r\n \t<li>Perakuter Prozess (BNP\/NT-proBNP noch nicht erh\u00f6ht)<\/li>\r\n \t<li>Mitralstenose (Obstruktion vor dem linken Ventrikel)<\/li>\r\n \t<li>Ausgepr\u00e4gte Adipositas<\/li>\r\n \t<li>Perikardtamponade<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<h1>Generelle Diagnostik der Herzinsuffizienz<a id=\"Generelle_Diagnostik\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a><\/h1>\r\n<h2>Diagnose der Herzinsuffizienz beruht auf folgenden Kriterien:<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Typische Symptome (Dyspnoe unter Belastung oder in Ruhe, Leistungsintoleranz, Orthopnoe, paroxysmale n\u00e4chtliche Dyspnoe, \u00d6deme)<\/span><\/li>\r\n \t<li>Fakultativ (im chronischen Zustand nicht immer vorhanden): klinische Zeichen, die entweder die Stauung (3. Herzton, pulmonale Rasselger\u00e4usche, Halsvenenstauung, \u00d6deme) oder das verminderte Herzminutenvolumen (k\u00fchle Extremit\u00e4ten) reflektieren<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Obligat objektiver Nachweis einer kardialen Dysfunktion (z.B. linksventrikul\u00e4re Dysfunktion, Klappenvitium), was obligat mittels Echokardiografie erfolgt<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\nDas klinische Ansprechen auf eine Therapie unterst\u00fctzt die Diagnose, ist aber allein nicht ausreichend f\u00fcr die Diagnose.\r\n\r\n[caption id=\"\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"alignnone size-full wp-image-1314\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"1665\" \/> Abb. 1[\/caption]\r\n\r\n<span class=\"tight\">Der Algorithmus in Abb. 1\u00a0(gem\u00e4ss 2021 ESC Leitlinien Herzinsuffizienz) gilt grunds\u00e4tzlich f\u00fcr das akute wie das nicht-akute bzw. chronische Setting. Die hier dargestellte Version gilt f\u00fcr Patienten mit chronischen Symptomen. Die Unterscheidung ist wichtig, da unterschiedliche Cut-offs f\u00fcr B-type natriuretic peptide (BNP) und N-terminal-proBNP (NT-proBNP) zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz gelten. <strong>I<\/strong><strong>m akuten Setting betragen die Cut-offs f\u00fcr BNP und NT-proBNP 100 bzw. 300 ng\/l<\/strong>. Zu beachten ist im Weiteren, dass BNP und NT-proBNP unspezifische, quantitative Marker eines kardialen (vor allem linksventrikul\u00e4ren) Stresses sind und keine Aussage \u00fcber den Mechanismus machen k\u00f6nnen. Eine Echokardiografie ist daher zur Diagnosesicherung und zur Darstellung des Mechanismus der Herzinsuffizienz immer notwendig.<\/span>\r\n<h2>\u00c4tiologie-Suche<\/h2>\r\nNach der Diagnosestellung einer Herzinsuffizienz ist es essentiell sowohl prim\u00e4r kardiale als auch prim\u00e4r nicht-kardiale Ursachen zu suchen und diese wenn m\u00f6glich zu therapieren. Tab. 3 fasst die wichtigsten Ursachen und deren Abkl\u00e4rungen zusammen.\r\n\r\n[caption id=\"attachment_128\" align=\"alignnone\" width=\"2034\"]<img class=\"alignnone size-full wp-image-1048\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308.jpg\" alt=\"\" width=\"2034\" height=\"2679\" \/> <a id=\"UrsachenTherapie\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Tab. 3 M\u00f6gliche Ursachen einer Herzinsuffizienz und deren Abkl\u00e4rung[\/caption]\r\n\r\n<hr \/>\r\n\r\n<h1>Akute Herzinsuffizienz<a id=\"Herzinsuffizienz10\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a><\/h1>\r\n<ul>\r\n \t<li>Meist akute Dekompensation eines chronischen Prozesses\r\n<ul>\r\n \t<li>Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz mit eingeschr\u00e4nkter Auswurffraktion aufgrund eines Triggers (siehe \u00abUrsachen\/Trigger f\u00fcr akute Dekompensation\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#HerzinUrsachenTriggerAkuteDekomp\">Seite<\/a>)<\/li>\r\n \t<li>Dekompensation bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion, i. d. R. infolge hypertensiver Entgleisung und\/oder Volumen\u00fcberladung (\u00abakute kardiovaskul\u00e4re Insuffizienz\u00bb)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/li>\r\n \t<li>Seltener akuter Prozess (Myokardinfarkt, Rhythmusst\u00f6rung, Myokarditis, akute Klappeninsuffizienz usw.)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Diagnose<\/h2>\r\nAkute Herzinsuffizienz (acute heart failure, AHF) = potenziell lebensbedrohlicher Zustand, der ein schnelles und systematisches Vorgehen erfordert. Diagnostischer und therapeutischer Ansatz gem\u00e4ss Abb. 2. Die Idee dieses Ansatzes ist es, differentialdiagnostisch vorzugehen und lebensrettende Massnahmen parallel sofort einzuleiten.\r\n\r\nKardiogener Schock = Hypotonie (systolischer Blutdruck &lt; 90 mmHg) <strong>plus<\/strong> Zeichen der Hypoperfusion (klinisch: kalte Extremit\u00e4ten, Oligurie, abnormer mentaler Zustand; laborchemisch: erh\u00f6htes Laktat, metabolische Azidose, erh\u00f6htes Kreatinin bzw. Transaminasen) trotz ad\u00e4quater F\u00fcllung. Diese Zeichen des Schocks k\u00f6nnen auch bei normo- bis hypertonen Patienten auftreten (HFpEF); sie sind oft kombiniert mit einem kardialen Lungen\u00f6dem. Die grosse Mehrheit der Patienten mit akuter Herzinsuffizienz ist aber normotensiv oder sogar hypertensiv.\r\n<h3>F\u00fcr alle Patienten mit vermuteter akuter Herzinsuffizienz empfohlene Tests:<\/h3>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-4220\">\r\n \t<li>BNP oder NT-proBNP: Ausschluss Herzinsuffizienz bei Werten &lt; 100 ng\/l bzw. 300 ng\/l (vgl. oben) bzw. Quantifizierung des \u00abkardialen Stress\u00bb (prognostische Aussage).<\/li>\r\n \t<li>12-Ableitungs-EKG: ein v\u00f6llig normales EKG macht eine akute Herzinsuffizienz unwahrscheinlich. Das EKG kann andererseits Hinweise auf den Mechanismus der Herzinsuffizienz geben (akuter Infarkt, Bradykardie, Tachykardie)<\/li>\r\n \t<li>Thorax-R\u00f6ntgen-Bild: Hinweise auf eine pulmonalven\u00f6se Hypertonie einerseits und Suche nach Differentialdiagnosen andererseits<\/li>\r\n \t<li>Lungensonografie: B-Lines als Stauungszeichen<\/li>\r\n \t<li>Laborparameter zur Suche nach Mechanismen\/Co-Faktoren (H\u00e4moglobin, TSH, CRP) und Effekten (Kreatinin, Transaminasen) der akuten Herzinsuffizienz. Dazu geh\u00f6rt auch das kardiale Troponin, welches als quantitativer unspezifischer Marker der myokardialen Sch\u00e4digung und nicht immer als Ausdruck eines akuten Infarkts betrachtet werden muss.<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Echokardiografie: f\u00fcr alle Patienten innert 48 Std., wenn die kardiale Pathologie nicht oder nicht ausreichend bekannt ist. Patienten im kardiogenen Schock ben\u00f6tigen sofort eine Echokardiografie oder einen fokussierten Herzultraschall durch einen diesbez\u00fcglich erfahrenen Notfallmediziner\/Intensivmediziner unter anderem mit der Frage nach mechanischen, akut zu behandelnden Problemen (mechanische Infarktkomplikationen, Perikardtamponade, akutes Klappenvitium).<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3><a id=\"HerzinUrsachenTriggerAkuteDekomp\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Ursachen\/Trigger f\u00fcr akute Dekompensation<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Myokardiale Isch\u00e4mie\/Infarkt<\/li>\r\n \t<li>Inad\u00e4quate Therapie\/Malcompliance<\/li>\r\n \t<li>Begleitmedikation (NSAR inkl. COX-2-Inhibitoren, Steroide, trizyklische Antidepressiva, Lithium, Kalziumkanalblocker)<\/li>\r\n \t<li>Niereninsuffizienz<\/li>\r\n \t<li>Inad\u00e4quate Wasser-\/Salzzufuhr<\/li>\r\n \t<li>Arrhythmien (v.a. tachykardes Vorhofflimmern)<\/li>\r\n \t<li>Progression eines Klappenvitiums<\/li>\r\n \t<li>Infektion<\/li>\r\n \t<li>Lungenembolie<\/li>\r\n \t<li>Hyperthyreose, An\u00e4mie<\/li>\r\n \t<li>Toxine, kardiodepressive Substanzen<\/li>\r\n<\/ul>\r\n[caption id=\"attachment_128\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"wp-image-127 size-full\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"1689\" \/> Abb. 2: Nach 2021 ESC Leitlinien Herzinsuffizienz <br \/>*Bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms: keine nicht-invasive Ventilation, sondern Intubation.[\/caption]\r\n<h2>Therapie<\/h2>\r\n<span class=\"tight\">Kausale Therapie, wenn immer m\u00f6glich und so fr\u00fch als m\u00f6glich (vgl. Abb. 2 ESC Leitlinien 2021), ansonsten\/zus\u00e4tzlich allgemeine supportive Therapie gem\u00e4ss dem klinischen und h\u00e4modynamischen Profil. Diese Therapie ist im Wesentlichen empirisch (prognostischer Effekt dieser Massnahmen nicht bewiesen). Ziel ist eine rasche Verbesserung der Symptomatik und eine klinische Stabilisierung, sodass die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz etabliert werden kann. Da die optimale Therapiestrategie bei akuter Herzinsuffizienz unbekannt ist, ist es wichtig, dass trotz Notfallsituation m\u00f6glichst viele Patienten in entsprechende Studien eingeschlossen werden. Je nach Schweregrad erfolgt die Behandlung auf Notfallstation\/Normalstation oder Notfallstation\/MIPS, ggf. mit invasivem Monitoring. Mit den 2021 Leitlinien wurde die fr\u00fchere Kategorisierung gem\u00e4ss \u00abwet\/dry\u00bb and \u00abwarm\/ cold\u00bb verlassen. Neu werden grunds\u00e4tzlich vier klinische Syndrome unterschieden. Die Therapie wird hier nur prinzipiell besprochen, ist individualisiert und bei kranken Patienten auf der Intensivstation komplex und kann hier nicht detailliert abgebildet werden.<\/span>\r\n<ul>\r\n \t<li>Akut dekompensierte Herzinsuffzienz: Volumenakkumulation, Entwicklung oft \u00fcber Tage, meist normoton. Therapie mit Diuretika und Optimierung der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz, selten Inotropika, mechanischer Support.<\/li>\r\n \t<li>Akutes Lungen\u00f6dem: In der Regel \u00abVolumenumverteilung\u00bb, schnelle Entwicklung, typischerweise bei hohem Afterload (Hypertonie, Aortenklappenstenose) und diastolischer LV-Dysfunktion, typischer Trigger: Vorhofflimmern. Therapie: Diuretika (kurzfristig), nicht-invasive Ventilation, wenn n\u00f6tig Intubation, Vasodilatatoren, Rhythmusmanagement.<\/li>\r\n \t<li>Isolierte Rechtsherzinsuffizienz: relativ selten. Entweder prim\u00e4re rechtsventrikul\u00e4re Dysfunktion (Kardiomyopathie, RV-Infarkt) oder gest\u00f6rtes \u00abrechtsventrikul\u00e4res-pulmonales Coupling\u00bb, typischerweise bei pr\u00e4-kapill\u00e4rer pulmonaler Hypertonie; Therapie in Abh\u00e4ngigkeit vom Grundproblem sehr variabel.<\/li>\r\n \t<li>Kardiogener Schock: schwere LV-Dysfunktion mit reduziertem Cardiac Output, Hypotonie und Gewebehypoperfusion; Therapie mit Inotropika, mechanischem Support, ggf. nicht-invasive\/invasive Ventilation<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Allgemeine Massnahmen<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Ruhigstellung\/Sitzbett (\u00abHerzbett\u00bb im Notfallzentrum)<\/li>\r\n \t<li>Sauerstoff, falls Hypox\u00e4mie (SpO<sub>2<\/sub> &lt; 90%)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Medikament\u00f6se Therapie<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Bei Schmerzen \u2192 Morphin titriert bis 0.05-0.1 mg\/kg K\u00f6rpergewicht (nicht als routinem\u00e4ssige Therapie der akuten Herzinsuffizienz, nur bei Schmerzen)<\/li>\r\n \t<li>Bei Agitation \u2192 Lorazepam 1 mg sublingual oder iv<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Nitrate<\/h3>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6379\">\r\n \t<li>Der Effekt von Nitraten in der akuten Herzinsuffizienz ist nicht bewiesen. Allerdings ist eine Nitrat-Therapie bei Patienten mit normalem oder erh\u00f6htem Blutdruck (BD systolisch &gt;110mmHg) zu empfehlen. Spray: 2 H\u00fcbe \u00e0 0.4 mg, 1 Kapsel \u00e0 0.8 mg, kann nach 5\u201310 Min. wiederholt werden, ggf. mehrfach, dabei Blutdruckkontrolle; ggf. iv-Verabreichung, sp\u00e4ter Nitropflaster.<strong>\r\n<\/strong><\/li>\r\n \t<li>Cave: Toleranzentwicklung<\/li>\r\n \t<li>Ggf. Nitroprussid (MIPS)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Schleifendiuretika<\/h3>\r\nDie aktuellen Leitlinien empfehlen das Diuretikum als prim\u00e4res Medikament der Behandlung der akuten Herzinsuff. mit Volumen\u00fcberladung.\r\n<ul>\r\n \t<li>Bei hyper- oder normotensiven Patienten allenfalls prim\u00e4re Nitrat-Therapie (siehe oben)<\/li>\r\n \t<li>Furosemid (Lasix) bei Schleifendiuretikum-naiven Patienten als intraven\u00f6ser Bolus von 20\u201340 mg (in den ersten 6 Std. Totaldosis &lt;\u00a0100\u00a0mg), ansonsten ein- bis zweifache zuletzt eingenommene orale Dosis als iv Bolus. Danach kurzfristige Reevaluation des Therapieansprechens (Urinmenge &gt;100-150 ml\/h) und je nach Schweregrad resp. Ansprechen Dosis wiederholen oder Dosissteigerung , je nach Verlauf Umstellung auf orale Therapie<\/li>\r\n \t<li>Die bolusweise Verabreichung (2\u20133\u00d7\/Tag) und die kontinuierliche Infusion sind gleichwertig.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Inotropika\/Vasopressoren (gem. Notfall-\/Intensivmediziner)<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Bei ungen\u00fcgender Gewebeperfusion trotz ad\u00e4quatem F\u00fcllungszustand<\/span><\/li>\r\n \t<li>Manchmal unverzichtbar, generell aber sehr zur\u00fcckhaltender Einsatz (erh\u00f6htes Arrhythmie-Risiko, Provokation von Isch\u00e4mie), ggf. Levosimendan anstelle von Inotropika (MIPS).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Betablocker<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Im Akutstadium nur in Ausnahmef\u00e4llen indiziert (z.B. intraventrikul\u00e4re dynamische Obstruktion)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Cave: Gabe eines Betablockers zur Kontrolle der Herzfrequenz (v.a. iv) ohne Kenntnis der LV-Funktion kann kardiogenen Schock pr\u00e4zipitieren<\/span><\/li>\r\n \t<li>Vorbestehende Betablocker-Therapie, wenn immer m\u00f6glich nicht vollst\u00e4ndig absetzen, evtl. tempor\u00e4re Dosisreduktion<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Kardioversion\/Antiarrhythmika (siehe spezifische Kapitel)<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Elektrische Kardioversion bei Patienten mit atrialen oder ventrikul\u00e4ren Rhythmusst\u00f6rungen, die als urs\u00e4chlich f\u00fcr die akute Herzinsuffizienz angesehen werden<\/li>\r\n \t<li>Antiarrhythmika: neben Betablocker nur Amiodaron (Cordarone)<\/li>\r\n \t<li>Klasse-IB\/C-Antiarrhythmika bei LV-Dysfunktion kontraindiziert<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Antikoagulation\/Thrombozytenaggregationshemmung<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Akutes Koronarsyndrom: gem\u00e4ss Standard (siehe Kapitel \u00abAkutes Koronarsyndrom\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#ACSK\">Seite<\/a>)<\/li>\r\n \t<li>Vorhofflimmern\/-flattern: orale Antikoagulation, Heparin (siehe Kapitel \u00abVorhofflimmern\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#VHFL\">Seite<\/a>)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Mechanische Therapieoptionen<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Koronarangiografie\/PCI: bei vermuteter urs\u00e4chlicher grosser myokardialer Isch\u00e4mie<\/li>\r\n \t<li>Notfallm\u00e4ssige ACBP-Operation (selten)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Notfallm\u00e4ssige Operation von mechanischen Infarktkomplikationen (Papillarmuskelruptur, Ventrikelseptumdefekt, Ruptur der freien Wand)<\/span><\/li>\r\n \t<li>Notfallm\u00e4ssige Operation bei Endokarditis-Komplikationen<\/li>\r\n \t<li>IABP (kontraindiziert bei Aortendissektion, signifikanter Aorteninsuffizienz): kommt typischerweise im Herzkatheterlabor vor\/nach PCI bei selektionierten Patienten zum Einsatz<\/li>\r\n \t<li>Perkutanes linksventrikul\u00e4res Assist Device (LVAD): Impella, kommt typischerweise im Herzkatheterlabor vor\/nach PCI bei selektionierten Patienten zum Einsatz<\/li>\r\n \t<li>VA-ECMO: f\u00fcr Patienten im kardiogenen Schock, auch nach Reanimation mit relativ kurzer \u00abno-flow-time\u00bb. Indikationsstellung prim\u00e4r durch MIPS-Team, fr\u00fchzeitige Diskussion der Indikation anstreben (vgl. \u00abIndikationen f\u00fcr ECMO\u00bb <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/27-revision-v1\/#IndikationenECMO\">Seite<\/a>)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"very-tight\">Chirurgisches linksventrikul\u00e4res Assist Device: Diskussion mit Herzchirurgie<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>Chronische Herzinsuffizienz mit eingeschr\u00e4nkter Pumpfunktion (HFrEF)<\/h1>\r\n<h2>Diagnose<\/h2>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6855\">\r\n \t<li>Diagnose-Prinzip und -Algorithmus sowie Abkl\u00e4rung der Ursache siehe \u00abGenerelle Diagnostik der Herzinsuffizienz\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#Generelle_Diagnostik\">Seite<\/a>.<\/li>\r\n \t<li>Echokardiografie ist das prim\u00e4re Imaging-Tool; kardiales MRI bei Erstdiagnostik oft auch sinnvoll (\u00e4tiologische Abkl\u00e4rung Kardiomyopathie, Bestimmung Viabilit\u00e4t bei chronischer KHK)<\/li>\r\n \t<li>Koronarangiografie: nicht zwingend indiziert bei jeder neu diagnostizierten Herzinsuffizienz; bei unklarer \u00c4tiologie im Verlauf (nicht akut) aber meist sinnvoll. Alternativ bei tiefem kardiovaskul\u00e4ren Risiko Koronar-CT zum Ausschluss einer relevanten KHK.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Nicht-medikament\u00f6se Massnahmen (nach M\u00f6glichkeit Schulung durch heart failure nurses)<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Allgemeine Massnahmen (Aufkl\u00e4rung von Patient und Angeh\u00f6rigen, Arzneimittelberatung, Di\u00e4t, Bewegung und soziale Gewohnheiten)[footnote]Siehe Herzinsuffizienz-Brosch\u00fcre der schweizerischen Herzstiftung, <a href=\"http:\/\/www.schwachesherz.ch\/\">www.schwachesherz.ch<\/a>[\/footnote]<\/li>\r\n \t<li>Gewichtsnormalisierung<\/li>\r\n \t<li>Begrenzte Kochsalzzufuhr<\/li>\r\n \t<li>H\u00f6chstens begrenzter Alkoholkonsum (Mann max. 30 g\/Tag; Frau max. 20 g\/Tag); bei alkoholtoxischer Kardiomyopathie Alkoholkarenz<\/li>\r\n \t<li>Kardiale Rehabilitation<\/li>\r\n \t<li>Regelm\u00e4ssige k\u00f6rperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Suche nach optimierbaren kardialen Komorbidit\u00e4ten\/Ursachen und deren Therapie<\/h2>\r\nZus\u00e4tzliche kardiale Diagnosen k\u00f6nnen sowohl die Ursache als auch Co-Faktoren der Herzinsuffizienz sein. Diese m\u00fcssen gesucht und entsprechend den geltenden Therapierichtlinien behandelt werden (Tab. 3 <a class=\"pag\" href=\"#UrsachenTherapie\">Seite<\/a>). Insbesondere gilt dies f\u00fcr Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit und relevante Klappenvitien (sek. Mitralinsuffizienz bei HFrEF s. unten).\r\n<h2>Suche nach optimierbaren nicht-kardialen Komorbidit\u00e4ten\/Ursachen und deren Therapie<\/h2>\r\nNicht-kardiovaskul\u00e4r: An\u00e4mie, Eisenmangel, Lungenerkrankung, renale Dysfunktion, Schilddr\u00fcsen-Dysfunktion (Siehe auch Tab. 3 <a class=\"pag\" href=\"#UrsachenTherapie\">Seite<\/a>)\r\n<h3>Eisenmangel<\/h3>\r\nIntraven\u00f6ses Eisen (Fe-Carboxymaltose) ist eine Option zur Verbesserung der Symptomatik bei Patienten LVEF &lt; 45%, NYHA II\/III, Hb &lt; 15g und Eisenmangel (Ferritin &lt; 100 \u03bcg\/l oder Ferritin 100\u2013300 \u03bcg\/l und Transferrin-S\u00e4ttigung &lt; 20%). Alle hospitalisierten Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollten bei einer LVEF &lt; 50% und einem Eisenmangel mit obigen Kriterien zur Verhinderung weiterer Herzinsuffizienz-Hospitalisationen mit Fe-Carboxymaltose behandelt werden.\r\n<h2><a id=\"MedTherHFrEF\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Medikament\u00f6se Therapie der HFrEF<\/h2>\r\nDie Therapie der chronischen HFrEF besteht neu aus vier Basis-Medikamenten, die bei allen HFrEF-Patienten (LVEF <span data-flite-cid=\"41\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524455533\" data-last-change-time=\"1676842304304\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2264 <\/span>40% und NYHA \u2265 II) etabliert werden sollen (Klasse I-Indikationen): ACE-I\/ARNI, Betablocker, SGLT2-I, MRA. Diese sollen zun\u00e4chst m\u00f6glichst rasch in niedriger Dosis parallel etabliert und dann erst auftitriert werden. Der traditionelle sequentielle Einsatz bleibt m\u00f6glich, wird aber von Experten nicht empfohlen. Danach m\u00fcssen die Indikationen f\u00fcr einen ICD und\/oder CRT gepr\u00fcft und auch weitere von zus\u00e4tzlichen Patientenfaktoren abh\u00e4ngige individualisierte Therapieoptionen angewendet werden. Anschliessend bestehen noch spezialisierte Optionen f\u00fcr therapierefrakt\u00e4re Situationen.\r\n\r\n&nbsp;\r\n\r\n[caption id=\"attachment_128\" align=\"alignnone\" width=\"2031\"]<img class=\"wp-image-128 size-full\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2107\" \/> Abb. 3 <br \/>Therapie der HFrEF adaptiert nach ESC Leitlinien Herzinsuffizienz 2021 <br \/>ACE-I: ACE-Inhibitor, ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor, MRA: Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist, SGLT2-I: Sodium-Glukose Kotransporter-2 Inhibitor[\/caption]\r\n<h3>Diuretika<\/h3>\r\n<span style=\"color: #000000\">Prim\u00e4r Schleifendiureti<\/span>ka (Furosemid, Torasemid)\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-1507\">\r\n \t<li>Effektiv als symptomatische Therapie bei Fl\u00fcssigkeitsretention<\/li>\r\n \t<li>Optimierung der Dosis durch Festlegung und Kontrolle des \u00abTrockengewichts\u00bb, d.h. individuelle Dosierung<\/li>\r\n \t<li>Wichtigste unerw\u00fcnschte Nebenwirkungen: Hypokali\u00e4mie, Hypomagnesi\u00e4mie, Hyponatri\u00e4mie, St\u00f6rungen des S\u00e4ure-Basen-Haushaltes, Hyperurik\u00e4mie<\/li>\r\n \t<li>Nach Erreichen der Euvol\u00e4mie Reduktion der Diuretika zugunsten der prognostisch wichtigen Medikamente (ACE-I\/ARB\/ARNI, Betablocker, SGLT2-I, MRA) auf die notwendige Minimaldosis (Diuretika verbessern die Prognose nicht). Zu beachten: auch SGLT2-I wirken leicht diuretisch.<\/li>\r\n \t<li>Wenn eGFR &lt; 30 ml\/min\/1.73 m<sup>2<\/sup>, keine Thiaziddiuretika verwenden, ausser wenn synergistisch mit Schleifendiuretika eingesetzt.<\/li>\r\n \t<li>Begrenzte Kochsalzzufuhr<\/li>\r\n \t<li>Ungen\u00fcgendes Ansprechen: Diuretika-Dosis erh\u00f6hen, evtl. mehrfach t\u00e4glich verordnen, Schleifendiuretika kurzfristig mit Metolazon (2.5 \u2013 5 mg\/Tag) kombinieren (sequenzielle Nephronblockade), Intraven\u00f6se Schleifendiuretika (Furosemid) bei intestinaler Stauung und verminderter Resorption (siehe akute Herzinsuffizienz).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>ACE-Hemmer, ACE-I<\/h3>\r\nBestandteil der Basistherapie bei allen Patienten mit HFrEF (LVEF\u00a0\u2264\u00a040%, <span data-flite-cid=\"107\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524751787\" data-last-change-time=\"1631524751787\" data-session-id=\"MzENyMzk\">und NYHA <\/span><span data-flite-cid=\"107\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524751787\" data-last-change-time=\"1631524751787\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2265 <\/span><span data-flite-cid=\"107\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524751787\" data-last-change-time=\"1631524751788\" data-session-id=\"MzENyMzk\">II<\/span>) oder asymptomatischer linksventrikul\u00e4rer Dysfunktion (LVEF <span data-flite-cid=\"1681\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386480674\" data-last-change-time=\"1631386480675\" data-session-id=\"NjUMiMzA\"><span data-flite-cid=\"1681\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386480674\" data-last-change-time=\"1631386480676\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u2264<\/span><\/span><span data-flite-cid=\"1681\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386480674\" data-last-change-time=\"1631386480677\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u00a0<\/span>40%)\r\n<ul>\r\n \t<li>Hypotonie-Risiko minimieren: exzessive Diurese vermeiden, Diuretika-Therapie f\u00fcr 24 Std. reduzieren oder absetzen, ACE-Hemmer-Therapie eventuell am Abend beginnen<\/li>\r\n \t<li>Niedrig dosiert mit den \u00fcbrigen drei Basis-Medikamenten (Betablocker, SGLT2-I und MRA) beginnen, und erst dann auf die Zieldosis steigern (Verdopplung der Dosis alle 14 Tage unter Kontrolle von Kalium und Kreatinin, Zieldosis gem\u00e4ss Studien), schnelleres Auftitrieren im Spital m\u00f6glich<\/li>\r\n \t<li>Niereninsuffizienz: Therapie nicht abbrechen, solange Anstieg des Kreatinins nicht mehr als 50% des Ausgangswertes bzw. eGFR &gt; 25 ml\/min\/1.73 m2 und Kalium &lt; 5.5mmol\/l<\/li>\r\n \t<li>Kontrollen im Verlauf: BD, Nierenfunktion und Elektrolyte 1\u20132 Wochen nach Therapiebeginn bzw. bei jeder Dosiserh\u00f6hung, nach 3 Monaten und dann alle 6 Monate<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Angiotensin-Rezeptorblocker, ARB<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Bei Patienten mit HFrEF und Unvertr\u00e4glichkeit\/Nebenwirkungen unter ACE-I respektive ARNI<\/li>\r\n \t<li>Eintitrierung wie bei ACE-I<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Betablocker<\/h3>\r\nBestandteil der Basistherapie bei stabiler HFrEF (LVEF <span data-flite-cid=\"1945\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386729398\" data-last-change-time=\"1669041992076\" data-session-id=\"NjUMiMzA\"><span data-flite-cid=\"1945\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386729398\" data-last-change-time=\"1669041992076\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u2264<\/span><\/span><span data-flite-cid=\"1945\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386729398\" data-last-change-time=\"1669041992076\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u00a0<\/span>40% <span data-flite-cid=\"100\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524734564\" data-last-change-time=\"1669039351518\" data-session-id=\"MzENyMzk\">und NYHA <\/span><span data-flite-cid=\"100\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524734564\" data-last-change-time=\"1669039351518\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2265 <\/span><span data-flite-cid=\"100\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524734564\" data-last-change-time=\"1669039351518\" data-session-id=\"MzENyMzk\">II)<\/span> unter Beachtung der Kontraindikationen\r\n<ul>\r\n \t<li>Bei Herzinsuffizienz etablierte Betablocker verwenden: Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol-Succinat, Nebivolol<\/li>\r\n \t<li>Behandlung von Patienten mit linksventrikul\u00e4rer syst. Dysfunktion (LVEF <span data-flite-cid=\"306\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525102770\" data-last-change-time=\"1631525102770\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2264 40%) nach Myokardinfarkt auch ohne Symptome einer Herzinsuffizienz<\/span><\/li>\r\n \t<li>Es gilt das Prinzip \u00abstart low, go slow, aim high\u00bb: Beginn mit sehr niedriger Dosis zusammen <span class=\"tight\"><span data-flite-cid=\"377\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525164413\" data-last-change-time=\"1631525164414\" data-session-id=\"MzENyMzk\">mit den \u00fcbrigen 3 Basis-Medikamenten (ACE-I, SGLT2<\/span><span data-flite-cid=\"377\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525164413\" data-last-change-time=\"1631525164415\" data-session-id=\"MzENyMzk\">-I<\/span><span data-flite-cid=\"377\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525164413\" data-last-change-time=\"1631525164415\" data-session-id=\"MzENyMzk\"> und MRA)<\/span><\/span>, danach Dosissteigerung in Intervallen von 2\u20134 Wochen, transiente klinische Verschlechterung m\u00f6glich (Schw\u00e4che, M\u00fcdigkeit)<\/li>\r\n \t<li>Bei transienter Verschlechterung der Herzinsuffizienz, v.a. in Fr\u00fchphase: Dosis der Diuretika evtl. erh\u00f6hen, Betablocker-Dosis nicht weiter steigern, evtl. tempor\u00e4r reduzieren<\/li>\r\n \t<li>Bei symptomatischer Hypotonie zuerst Dosisreduktion der Vasodilatatoren, die nicht zwingend n\u00f6tig (Nitrate), und Diuretika<\/li>\r\n \t<li>Kombination mit Amiodaron (Cordarone) oder Digoxin m\u00f6glich; bei exzessiver Bradykardie zun\u00e4chst Digoxin und andere bradykardisierende Medikamente stoppen<\/li>\r\n \t<li>Kontraindikationen beachten (Asthma bronchiale, bradykarde Arrhythmien); COPD und PAVK sind keine Kontraindikationen<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>SGLT2-Inhibitoren, SGLT2-I<\/h3>\r\nBestandteil der Basistherapie bei allen Patienten mit HFrEF (LVEF \u2264\u00a040%, und NYHA \u2265 II) mit und ohne Diabetes mellitus Typ 2\r\n<ul>\r\n \t<li>F\u00f6rdert Natriurese, Diurese und Glucosurie, zus\u00e4tzliche wahrscheinlich direkte kardiale Effekte<\/li>\r\n \t<li>Eine fixe Dosierung (Dapagliflozin 10mg\/d oder Empagliflozin 10mg\/d), keine Auftitration n\u00f6tig<\/li>\r\n \t<li>Bei\u00a0 Hypotonie zuerst Reduktion der Dosis von Vasodilatatoren, die nicht zwingend notwendig sind (Nitrate), und Diuretika<\/li>\r\n \t<li>Vorsicht bei Diabetes mellitus Typ 1 (R\u00fccksprache mit Endokrinologie-Team)<\/li>\r\n \t<li>Aufkl\u00e4rung der Patienten bzgl. Risiko von Genital- und Harnwegsinfekten (beg\u00fcnstigt durch Glucosurie), Abkl\u00e4rung bei entsprechenden Symptomen<\/li>\r\n \t<li>Kontrolle Kreatinin 2 Wochen nach Beginn der Therapie<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist, MRA<\/h3>\r\n<span class=\"tight\">Bestandteil der Basistherapie bei allen Patienten mit HFrEF (LVEF \u2264 40%, NYHA \u2265 II)<\/span>\r\n<ul>\r\n \t<li>Spironolacton: Ziel-Dosis 12.5\u201325 mg\/Tag (in Ausnahmef\u00e4llen 50 mg\/Tag)<\/li>\r\n \t<li>Eplerenon: f\u00fcr Patienten mit NYHA II (sonst Spironolacton). Dosis 25\u201350 mg. Im Gegensatz zu Spironolacton keine Gyn\u00e4momastie.<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Erh\u00f6htes Risiko von Hyperkali\u00e4mien, daher initial engmaschige Kontrolle von Kreatinin und Kalium (in Abh\u00e4ngigkeit von Ausgangswerten und Nierenfunktion). Kalium bis 5.5mmol\/l tolerabel. Zu erw\u00e4gen ist in ausgew\u00e4hlten F\u00e4llen der chronische Einsatz eines Kaliumbinders (Patiromer).<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI): verf\u00fcgbar bisher nur Sacubitril\/Valsartan<\/h3>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6856\">\r\n \t<li>Kombination eines ARB mit einem Neprilysin-Inhibitor (hemmt Abbau von BNP und erh\u00f6ht somit die Verf\u00fcgbarkeit von biologisch wirksamem BNP)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Umstellung von allen Patienten, die unter ACE-Hemmer, Betablocker, SGLT-I und MRA stehen und weiterhin symptomatisch sind (mindestens NYHA II). ARNI als Initialtherapie in Ausnahmef\u00e4llen m\u00f6glich (IIb-Indikation), v.a. bei hospitalisierten, akut dekompensierten Patienten nach Rekompensation und unter Beobachtung im station\u00e4ren Setting.<\/span><\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Bei Umstellung von ACE-Hemmer auf ARNI muss ein 36-st\u00fcndiges, ACE-Hemmer-freies Intervall beachtet werden (Gefahr des Angio\u00f6dems), gilt nicht f\u00fcr Umstellung von ARB auf ARNI<\/span><\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Aufgrund des relativ stark blutdrucksenkenden Effekts Beginn mit 2\u00d7 50 mg (wenn vorher auf Zieldosis eines ACE-I oder ARB kann mit 2\u00d7 100 mg begonnen werden), Ziel-Dosis 2\u00d7 200 mg. Kontrolle von Nierenfunktion und Kalium analog ACE-Hemmer\/ARB<\/span><\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Kombination mit MRA erlaubt und erw\u00fcnscht<\/span><\/li>\r\n \t<li>Verlaufskontrolle: NT-proBNP messen (BNP-Werte nicht verwertbar als Mass der Herzinsuffizienz). Verlaufskontrolle mit natriuretischen Peptiden bei chronischer Herzinsuffizienz aber nicht empfohlen.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Weitere Optionen f\u00fcr Patienten, die unter der Basis-Therapie noch symptomatisch sind und eine LVEF <span data-flite-cid=\"32\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631526470304\" data-last-change-time=\"1676841801731\" data-session-id=\"NTQNSNDY\">\u2264<\/span> 35% aufweisen<\/h2>\r\nGem\u00e4ss ESC Leitlinien 2021 m\u00fcssen f\u00fcr all diese Patienten (auch wenn \u00abnur\u00bb NYHA II) prim\u00e4r untenstehende medikament\u00f6se\/Device-\/Interventions-Optionen gepr\u00fcft werden.\r\n<h3>ICD\/CRT<\/h3>\r\n<span class=\"tight\">Die kardiale Resynchronisation (CRT) ist eine wichtige Therapie-Option f\u00fcr HFrEF-Patienten mit LVEF <span data-flite-cid=\"335\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533830131\" data-last-change-time=\"1631533830131\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2264 <\/span>35%, NYHA \u2265 II und einem Linksschenkelblock (bester Effekt bei QRS- Breite \u2265 150ms, Indikation aber auch gegeben bei QRS-Breite 130-149ms) respektive mit einer QRS-Breite \u2265 150ms ohne Linksschenkelblock. <\/span>\r\n\r\n<span class=\"tight\">Ein interner kardialer Defibrillator (ICD) ist indiziert bei nach dreimonatiger medikament\u00f6ser Therapie persistierender<span class=\"tight\"><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994150\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"> LVEF <\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994151\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994151\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2264 <\/span><\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994152\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">35%, NYHA <\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994152\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2265 <\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994153\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">II, insbesondere bei einer isch\u00e4mischen Ursache der Herzinsuffizienz (Indikation I). Bei einer nicht-isch\u00e4mischen Genese besteht eine Klasse IIa Indikation, wobei die Indikation v.a. f\u00fcr j\u00fcngere Patienten mit weniger schweren Komorbidit\u00e4ten gut ist. <\/span><\/span>Details zu ICD\/CRT s. <span class=\"tight\">Kapitel \u00abICD und CRT\u00bb <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/icd-und-crt#anker13\">Seite<\/a><\/span>.<\/span>\r\n<h3>Ivabradin<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Senkt Herzfrequenz via selektivem Effekt auf den Sinusknoten, kein Effekt bei Vorhofflimmern.<\/li>\r\n \t<li>Option bei Patienten mit LVEF <span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315321\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"><span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315321\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"><span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315322\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2264<\/span><\/span><\/span> 35%, Sinusrhythmus, NYHA \u2265 II und Therapie mit ACE-Hemmer, <span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315325\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">SGLT2-I und MRA, <\/span>die Betablocker nicht tolerieren (es muss versucht worden sein!) und eine Herzfrequenz \u2265 70\/Min. oder trotz <span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315325\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">maximaler <\/span>Betablocker<span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315326\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">-Therapie<\/span> eine Herzfrequenz \u2265 70\/Min. aufweisen (Reduktion des kombinierten Endpunkts kardiovaskul\u00e4rer Tod und Rehospitalisationen wegen Herzinsuffizienz).<\/li>\r\n \t<li>Dosis 2\u00d7 5 mg\/Tag, maximal 2\u00d7 7.5 mg (in Abh\u00e4ngigkeit von Herzfrequenz), bei Bradykardie Reduktion auf 2\u00d7 2.5 mg\/Tag<\/li>\r\n \t<li>Unerw\u00fcnschte Effekte: Bradykardie, Phosphene<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Digoxin<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Reservemedikament, keine Daten f\u00fcr Verbesserung der Prognose (zudem in der Schweiz ab 2022 kaum noch erh\u00e4ltlich)<\/li>\r\n \t<li>Frequenzkontrolle bei Patienten mit HFrEF und Vorhofflimmern<\/li>\r\n \t<li>Symptomatische Patienten (NYHA II\u2013IV) mit HFrEF im Sinusrhythmus trotz optimaler Therapie (gem\u00e4ss Algorithmus)<\/li>\r\n \t<li>Dosierung je nach Alter und Nierenfunktion: 0.125 mg\/Tag, manchmal nur 3\u00d7\/Woche<\/li>\r\n \t<li>Initial Spiegelkontrolle (maximal 0.8 ng\/ml, bei h\u00f6heren Spiegeln nicht wirksamer, aber toxisch)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Vericiguat<\/h3>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9664\">\r\n \t<li>Stimulator der l\u00f6slichen Guanylatzyklase, vermittelt Vasodilatation und antiinflammatorische Effekte<\/li>\r\n \t<li>Reduziert die Herzinsuffizienz-Re-Hospitalisationsrate nach einer Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz (Klasse IIb-Empfehlung)<\/li>\r\n \t<li>Soll erst nach guter Rekompensation eingesetzt werden (bei sehr hohen NT-proBNP - ca. 8000 ng\/l und mehr - potentiell kontraproduktiver Effekt)<\/li>\r\n \t<li>Kontraindiziert bei gleichzeitiger Verabreichung von Phosphodiesterase-Inhibitoren und anderen Guanylatzyklase-Stimulatoren (Vorsicht bei Langzeitnitraten)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Therapie der sekund\u00e4ren Mitralinsuffizienz<\/h3>\r\nBei trotz ausgebauter medikament\u00f6ser Herzinsuffizienztherapie (inkl. CRT falls indiziert) persistierender relevanter sekund\u00e4rer Mitralinsuffizienz mit zus\u00e4tzlichen Outcome-Echokriterien (\u00abCOAPT-Kriterien\u00bb): Besprechung eines perkutanen Mitraklappeneingriffes im Herzteam. Siehe auch Kapitel \u00abvalvul\u00e4re Herzerkrankungen\u00bb.\r\n<h3><strong>Pulmonalvenenisolation<\/strong><\/h3>\r\nOption f\u00fcr selektionieren Patienten mit HFrEF und paroxysmalem oder permanentem Vorhofflimmern, siehe Kapitel \u00abVorhofflimmern\u00bb <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/vorhofflimmern\/\">Seite<\/a>\r\n<h3>Weitere Optionen bei fortgeschrittener HFrEF (advanced heart failure)<\/h3>\r\nBei j\u00fcngeren Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (advanced heart failure, Definition und Kriterien s. ESC Leitlinien Herzinsuffizienz 2021) sollte eine Mitbeurteilung durch das terti\u00e4re Herzinsuffizienz-Zentrum bezgl. Evaluation eines links-ventrikul\u00e4ren Assist-Devices resp. einer Herztransplantation erfolgen.\r\n<h3>Nicht empfohlene bzw. kontraindizierte Massnahmen bei HFrEF<\/h3>\r\n<ul>\r\n \t<li>Darbepoetin und andere Erythropoese-stimulierende Substanzen: nicht indiziert<\/li>\r\n \t<li>Statine: nicht indiziert zur Behandlung der Herzinsuffizienz per se; indiziert bei zugrunde liegender Koronarer Herzkrankheit<\/li>\r\n \t<li>Orale Antikoagulation: indiziert bei Vorhofflimmern, Klappenprothese etc., aber nicht wegen Herzinsuffizienz per se<\/li>\r\n \t<li>Renin-Inhibitoren: keine Indikation<\/li>\r\n \t<li>Diltiazem und Verapamil kontraindiziert bei HFrEF (negativ inotrop); Amlodipin kommt infrage, falls Blutdruck mit Standard-Therapie nicht ausreichend behandelt werden kann<\/li>\r\n \t<li>Zentrale Schlafapnoe: BIPAP-Therapie kontraindiziert (gilt nicht f\u00fcr CPAP, weder f\u00fcr die Therapie von obstruktiver noch zentraler Schlafapnoe)<\/li>\r\n \t<li>NSAR und Coxibe kontraindiziert<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>Herzinsuffizienz mit leicht eingeschr\u00e4nkter Pumpfunktion (HFmrEF)<\/h1>\r\n<h2>Pathophysiologie und Diagnose<\/h2>\r\nSiehe Tab. 1 \u00abKlassifikation der Herzinsuffizienz\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#KlassifikationHerzinsuffizienz\">Seite<\/a>\r\n<h2>Therapie<\/h2>\r\nEs gibt Hinweise, dass Patienten mit HFmrEF positiv auf eine medikament\u00f6se \u00abHFrEF\u00bb-Therapie ansprechen. Entsprechend sind folgende Medikamenten-Klassen nun in den ESC Leitlinien Herzinsuffizienz 2021 mit einer Indikations-Klasse IIb versehen worden:\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-2563\">\r\n \t<li>ACE-I\/ARB\/ARNI<\/li>\r\n \t<li>Betablocker<\/li>\r\n \t<li>MRA<\/li>\r\n<\/ul>\r\nNach der Publikation der ESC-Leitlinien 2021 wurden in zwei Studien \u00fcbereinstimmend\u00a0positive Effekt von Empagliflozin und Dapagliflozin auf den kombinierten Endpunkt kardiovaskul\u00e4rer Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisation (getrieben durch Reduktion der \u00a0Herzinsuffizienz-Hospitalisationen) bei Patienten mit HFmrEF (und HFpEF) nachgewiesen, sowohl f\u00fcr Diabetiker als auch f\u00fcr Nicht-Diabetiker. Dies wird sicher in einer positiven Empfehlung in den n\u00e4chsten Leitlinien resultieren. F\u00fcr Diabetiker mit HFmrEF k\u00f6nnen diese Medikamente entsprechend verordnet werden. F\u00fcr Nicht-Diabetiker ist die Aufnahme auf die Spezialit\u00e4tenliste h\u00e4ngig.\r\n<h1>Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF)<\/h1>\r\n<h2>Pathophysiologie und Diagnose<\/h2>\r\nSiehe Tab. 1 \u00abKlassifikation der Herzinsuffizienz\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#KlassifikationHerzinsuffizienz\">Seite<\/a> (f\u00fcr Details Spezialliteratur)\r\n<h2>Therapie<\/h2>\r\n<h3>Prinzip<\/h3>\r\nEs gibt keine Therapie, welche das \u00dcberleben dieser Patienten verbessert. Die Therapie zielt darauf ab, Symptome zu verbessern und Hospitalisation zu verhindern, dies durch optimale Behandlung der kardiovaskul\u00e4ren Grundkrankheit (Hypertonie, Diabetes, Koronare Herzkrankheit) und von Co-Morbidit\u00e4ten (\u00dcbergewicht, Schlafapnoe, Niereninsuffizienz) sowie Medikamente, die in der klinischen Erfahrung wirksam sind und\/oder in Studien gewisse Effekte gezeigt haben. <span class=\"tight\">In der Praxis muss ausprobiert werden, von welchen Medikamenten ein Patient symptomatisch am besten profitiert.<\/span>\r\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-7267\">\r\n \t<li>Wichtig:\r\n<ul>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Vermeiden\/Behandlung von Tachyarrhythmien (Vorhofflimmern)<\/span><\/li>\r\n \t<li>Vermeiden von Volumendepletion und Volumen\u00fcberladung<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h3>Diuretika<\/h3>\r\nSymptomatisch oft wirksam. Cave: schmale therapeutische Breite aufgrund einer steilen enddiastolischen Druck-Volumen-Beziehung des linken Ventrikels bei HFpEF Stauung (Cave: Volumendepletion)\r\n<h3>Empagliflozin und Dapagliflozin<\/h3>\r\nNach der Publikation der ESC-Leitlinien 2021 wurden in zwei Studien \u00fcbereinstimmend positive Effekt von Empagliflozin und Dapagliflozin auf den kombinierten Endpunkt kardiovaskul\u00e4rer Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisation (getrieben durch Reduktion der sowie auf die Herzinsuffizienz-Hospitalisationen) bei Patienten mit HFpEF (und HFmrEF) nachgewiesen, sowohl f\u00fcr Diabetiker als auch f\u00fcr Nicht-Diabetiker. Dies wird sicher in einer positiven Empfehlung in den n\u00e4chsten Leitlinien resultieren. F\u00fcr Diabetiker mit HFpEF k\u00f6nnen diese Medikamente entsprechend verordnet werden. F\u00fcr Nicht-Diabetiker ist die Aufnahme auf die Spezialit\u00e4tenliste h\u00e4ngig.\r\n<h3>Digoxin<\/h3>\r\nOption bei tachykardem Vorhofflimmern zur Frequenzkontrolle, im Sinusrhythmus Nutzen unklar. Keine Empfehlung in den Leitlinien, zudem Medikament\u00a0 in der Schweiz kaum mehr erh\u00e4ltlich.\r\n<h3>Spironolacton<\/h3>\r\nKein Effekt auf Mortalit\u00e4t, aber Reduktion des Risikos von Re-Hospitalisationen, allerdings erh\u00f6htes Risiko von Niereninsuffizienz und Hyperkali\u00e4mie. Studiendaten leider nicht schl\u00fcssig, keine Empfehlung in den Leitlinien.\r\n<h3>Amiodarone<\/h3>\r\nRhythmuskontrolle bei Episoden von Vorhofflimmern mit konsekutiven Dekompensationen\r\n\r\n&nbsp;\r\n\r\nProf Dr. Micha Maeder, Dr. Marc Buser,\r\nDr. Gian-Reto Kleger, Prof. Dr. Hans Rickli, Dr. J\u00f6rg Scheler","rendered":"<div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_82_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-grey ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\">\n<p class=\"ez-toc-title ez-toc-toggle\" style=\"cursor:pointer\">Kapitelinhalt<\/p>\n<span class=\"ez-toc-title-toggle\"><a href=\"#\" class=\"ez-toc-pull-right ez-toc-btn ez-toc-btn-xs ez-toc-btn-default ez-toc-toggle\" aria-label=\"Toggle Table of Content\"><span class=\"ez-toc-js-icon-con\"><span class=\"\"><span class=\"eztoc-hide\" style=\"display:none;\">Toggle<\/span><span class=\"ez-toc-icon-toggle-span\"><svg style=\"fill: #999;color:#999\" xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" 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>Klassifikationen der Herzinsuffizienz<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Generelle_Diagnostik_der_Herzinsuffizienz\" >Generelle Diagnostik der Herzinsuffizienz<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Diagnose_der_Herzinsuffizienz_beruht_auf_folgenden_Kriterien\" >Diagnose der Herzinsuffizienz beruht auf folgenden Kriterien:<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Aetiologie-Suche\" >\u00c4tiologie-Suche<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Akute_Herzinsuffizienz\" >Akute Herzinsuffizienz<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Diagnose\" >Diagnose<\/a><ul class='ez-toc-list-level-3' ><li class='ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-7\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Fuer_alle_Patienten_mit_vermuteter_akuter_Herzinsuffizienz_empfohlene_Tests\" >F\u00fcr alle Patienten mit vermuteter akuter Herzinsuffizienz empfohlene Tests:<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-8\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#UrsachenTrigger_fuer_akute_Dekompensation\" >Ursachen\/Trigger f\u00fcr akute 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class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-13\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Schleifendiuretika\" >Schleifendiuretika<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-14\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#InotropikaVasopressoren_gem_Notfall-Intensivmediziner\" >Inotropika\/Vasopressoren (gem. Notfall-\/Intensivmediziner)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-15\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Betablocker\" >Betablocker<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-16\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#KardioversionAntiarrhythmika_siehe_spezifische_Kapitel\" >Kardioversion\/Antiarrhythmika (siehe spezifische Kapitel)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-17\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#AntikoagulationThrombozytenaggregationshemmung\" >Antikoagulation\/Thrombozytenaggregationshemmung<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-18\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Mechanische_Therapieoptionen\" >Mechanische Therapieoptionen<\/a><\/li><\/ul><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-19\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Chronische_Herzinsuffizienz_mit_eingeschraenkter_Pumpfunktion_HFrEF\" >Chronische Herzinsuffizienz mit eingeschr\u00e4nkter Pumpfunktion (HFrEF)<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-20\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Diagnose-2\" >Diagnose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-21\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Nicht-medikamentoese_Massnahmen_nach_Moeglichkeit_Schulung_durch_heart_failure_nurses\" >Nicht-medikament\u00f6se Massnahmen (nach M\u00f6glichkeit Schulung durch heart failure nurses)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-22\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Suche_nach_optimierbaren_kardialen_KomorbiditaetenUrsachen_und_deren_Therapie\" >Suche nach optimierbaren kardialen Komorbidit\u00e4ten\/Ursachen und deren Therapie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-23\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Suche_nach_optimierbaren_nicht-kardialen_KomorbiditaetenUrsachen_und_deren_Therapie\" >Suche nach optimierbaren nicht-kardialen Komorbidit\u00e4ten\/Ursachen und deren Therapie<\/a><ul class='ez-toc-list-level-3' ><li class='ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-24\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Eisenmangel\" >Eisenmangel<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-25\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Medikamentoese_Therapie_der_HFrEF\" >Medikament\u00f6se Therapie der HFrEF<\/a><ul class='ez-toc-list-level-3' ><li class='ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-26\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Diuretika\" >Diuretika<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-27\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#ACE-Hemmer_ACE-I\" >ACE-Hemmer, ACE-I<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-28\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Angiotensin-Rezeptorblocker_ARB\" >Angiotensin-Rezeptorblocker, ARB<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-29\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Betablocker-2\" >Betablocker<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-30\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#SGLT2-Inhibitoren_SGLT2-I\" >SGLT2-Inhibitoren, SGLT2-I<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-31\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist_MRA\" >Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist, MRA<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-32\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren_ARNI_verfuegbar_bisher_nur_SacubitrilValsartan\" >Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI): verf\u00fcgbar bisher nur Sacubitril\/Valsartan<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-33\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Weitere_Optionen_fuer_Patienten_die_unter_der_Basis-Therapie_noch_symptomatisch_sind_und_eine_LVEF_%E2%89%A4_35_aufweisen\" >Weitere Optionen f\u00fcr Patienten, die unter der Basis-Therapie noch symptomatisch sind und eine LVEF \u2264 35% aufweisen<\/a><ul class='ez-toc-list-level-3' ><li class='ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-34\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#ICDCRT\" >ICD\/CRT<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-35\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Ivabradin\" >Ivabradin<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-36\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Digoxin\" >Digoxin<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-37\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Vericiguat\" >Vericiguat<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-38\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Therapie_der_sekundaeren_Mitralinsuffizienz\" >Therapie der sekund\u00e4ren Mitralinsuffizienz<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-39\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Pulmonalvenenisolation\" >Pulmonalvenenisolation<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-40\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Weitere_Optionen_bei_fortgeschrittener_HFrEF_advanced_heart_failure\" >Weitere Optionen bei fortgeschrittener HFrEF (advanced heart failure)<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-41\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Nicht_empfohlene_bzw_kontraindizierte_Massnahmen_bei_HFrEF\" >Nicht empfohlene bzw. kontraindizierte Massnahmen bei HFrEF<\/a><\/li><\/ul><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-42\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Herzinsuffizienz_mit_leicht_eingeschraenkter_Pumpfunktion_HFmrEF\" >Herzinsuffizienz mit leicht eingeschr\u00e4nkter Pumpfunktion (HFmrEF)<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-43\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Pathophysiologie_und_Diagnose\" >Pathophysiologie und Diagnose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-44\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Therapie-2\" >Therapie<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-45\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Herzinsuffizienz_mit_erhaltener_Pumpfunktion_HFpEF\" >Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF)<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-46\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Pathophysiologie_und_Diagnose-2\" >Pathophysiologie und Diagnose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-47\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Therapie-3\" >Therapie<\/a><ul class='ez-toc-list-level-3' ><li class='ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-48\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Prinzip\" >Prinzip<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-49\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Diuretika-2\" >Diuretika<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-50\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Empagliflozin_und_Dapagliflozin\" >Empagliflozin und Dapagliflozin<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-51\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Digoxin-2\" >Digoxin<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-52\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Spironolacton\" >Spironolacton<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-3'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-53\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/herzinsuffizienz\/#Amiodarone\" >Amiodarone<\/a><\/li><\/ul><\/li><\/ul><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Klassifikationen_der_Herzinsuffizienz\"><\/span><a id=\"KapitelHerzinsuffizienz\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Klassifikationen der Herzinsuffizienz<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<ul>\n<li>Stadien A\u2013D: sind klinisch von beschr\u00e4nkter Relevanz. A: mit Herzinsuffizienz assoziierte Risikofaktoren (z.B. Diabetes, Hypertonie). B: strukturelle Herzkrankheit ohne Symptome (z.B. asymptomatische linksventrikul\u00e4re systolische Dysfunktion nach Infarkt). C: strukturelle Herzkrankheit mit Symptomen (eigentliche Herzinsuffizienz). D: therapierefrakt\u00e4res Stadium<\/li>\n<li>Akut vs. chronisch: Unterscheidung ist wichtig aufgrund des therapeutischen Ansatzes in der Akutphase. Die meisten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz haben aber eine akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz, deren Mechanismus die langfristige Therapie determiniert.<\/li>\n<li>Herzinsuffizienz mit eingeschr\u00e4nkter vs. erhaltener Auswurffraktion: ist aus therapeutischen Gr\u00fcnden essenziell. Dazwischen gibt es die intermedi\u00e4re Klasse der Herzinsuffizienz mit leicht eingeschr\u00e4nkter (\u00abmildy reduced\u00bb) Auswurffraktion.<\/li>\n<\/ul>\n<h6><a id=\"KlassifikationHerzinsuffizienz\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Klassifikation der Herzinsuffizienz (heart failure, HF) nach linksventrikul\u00e4rer Auswurffraktion (left ventricular ejection fraction, LVEF)<\/h6>\n<table class=\"flex\" style=\"border-collapse: collapse;width: 100%;height: 152px\">\n<caption>Tab. 1<\/caption>\n<tbody>\n<tr class=\"shaded\" style=\"height: 15px\">\n<td style=\"height: 15px;width: 8.8812%\" rowspan=\"2\"><\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 27.7971%\"><strong>HF with reduced LVEF (HFrEF)<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 30.6804%\"><strong>HF with mildly reduced LVEF (HFmrEF)<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 32.526%\"><strong>HF with preserved LVEF (HFpEF)<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr class=\"shaded\" style=\"height: 15px\">\n<td style=\"height: 15px;width: 27.7971%\"><strong>LVEF \u2264\u00a040%<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 30.6804%\"><strong>LVEF 41\u201349%<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 32.526%\"><strong>LVEF \u2265 50%<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 30px\">\n<td style=\"height: 15px;width: 8.8812%\"><strong>Demografie<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 27.7971%\">j\u00fcnger<\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 30.6804%\">intermedi\u00e4r<\/td>\n<td style=\"height: 15px;width: 32.526%\">\u00e4lter<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 30px\">\n<td style=\"height: 30px;width: 8.8812%\"><strong>\u00c4tiologie<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 27.7971%\">v.a. Koronare Herzkrankheit (grosser Infarkt), Kardiomyopathien<\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 30.6804%\">Koronare Herzkrankheit (kleinerer Infarkt) und andere<\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 32.526%\">v.a. hypertensive Herzkrankheit<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 30px\">\n<td style=\"height: 17px;width: 8.8812%\"><strong>Mechanismus<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 17px;width: 27.7971%\">Prim\u00e4r systolische LV-Dysfunktion<\/td>\n<td style=\"height: 17px;width: 30.6804%\">Variabel<\/td>\n<td style=\"height: 17px;width: 32.526%\">Prim\u00e4r diastolische LV-Dysfunktion<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 30px\">\n<td style=\"height: 30px;width: 8.8812%\"><strong>Diagnose<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 27.7971%\">Symptome \u00b1 klinische Zeichen plus Echokardiografie: LVEF &lt;\u00a040% ausreichend<\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 30.6804%\">Symptome \u00b1 klinische Zeichen plus Echokardiografie: LVEF 41-49%<\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 32.526%\">Symptome \u00b1 klinische Zeichen plus Echokardiografie: LVEF \u2265 50% + zus\u00e4tzliche Parameter + erh\u00f6htes BNP\/NT-proBNP<\/td>\n<\/tr>\n<tr style=\"height: 30px\">\n<td style=\"height: 30px;width: 8.8812%\"><strong>Therapie<\/strong><\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 27.7971%\">Gut definiert, verbessert Prognose (Ueberleben)<\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 30.6804%\">Weitgehend wie HFrEF<\/td>\n<td style=\"height: 30px;width: 32.526%\">Weiterhin schlecht definiert; keine Therapie, die das \u00dcberleben verl\u00e4ngert (SGLT2-Hemmer reduzieren das Risiko einer Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<table style=\"border-collapse: collapse;width: 100%\">\n<tbody>\n<tr class=\"shaded\">\n<td><strong>BNP\/NT-proBNP erh\u00f6ht, ohne dass eine prim\u00e4re Linksherzinsuffizienz vorliegt (BNP\/NT-proBNP kann kardialen \u00abStress\u00bb durch extrakardiale Erkrankungen reflektieren)<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>\n<ul>\n<li>Niereninsuffizienz<\/li>\n<li>Schwerer Infekt\/schwere Entz\u00fcndung<\/li>\n<li>Lungenembolie\/pulmonalarterielle Hypertonie (d.h. isolierte Rechtsherzinsuffizienz)<\/li>\n<li>An\u00e4mie<\/li>\n<li>Stroke\/Hirnblutung<\/li>\n<li>Hohes Alter<\/li>\n<li>Weitere hyperdyname Kreislaufzust\u00e4nde (z.B. Leberzirrhose, Hyperthyreose)<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<table style=\"border-collapse: collapse;width: 100%\">\n<caption>Tab. 2<a id=\"BNP\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a><\/caption>\n<tbody>\n<tr class=\"shaded\">\n<td style=\"width: 100%\"><strong>BNP\/NT-proBNP tief, obschon eine prim\u00e4re Linksherzinsuffizienz vorliegt<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style=\"width: 100%\">\n<ul>\n<li>Perakuter Prozess (BNP\/NT-proBNP noch nicht erh\u00f6ht)<\/li>\n<li>Mitralstenose (Obstruktion vor dem linken Ventrikel)<\/li>\n<li>Ausgepr\u00e4gte Adipositas<\/li>\n<li>Perikardtamponade<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Generelle_Diagnostik_der_Herzinsuffizienz\"><\/span>Generelle Diagnostik der Herzinsuffizienz<a id=\"Generelle_Diagnostik\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnose_der_Herzinsuffizienz_beruht_auf_folgenden_Kriterien\"><\/span>Diagnose der Herzinsuffizienz beruht auf folgenden Kriterien:<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><span class=\"tight\">Typische Symptome (Dyspnoe unter Belastung oder in Ruhe, Leistungsintoleranz, Orthopnoe, paroxysmale n\u00e4chtliche Dyspnoe, \u00d6deme)<\/span><\/li>\n<li>Fakultativ (im chronischen Zustand nicht immer vorhanden): klinische Zeichen, die entweder die Stauung (3. Herzton, pulmonale Rasselger\u00e4usche, Halsvenenstauung, \u00d6deme) oder das verminderte Herzminutenvolumen (k\u00fchle Extremit\u00e4ten) reflektieren<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Obligat objektiver Nachweis einer kardialen Dysfunktion (z.B. linksventrikul\u00e4re Dysfunktion, Klappenvitium), was obligat mittels Echokardiografie erfolgt<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Das klinische Ansprechen auf eine Therapie unterst\u00fctzt die Diagnose, ist aber allein nicht ausreichend f\u00fcr die Diagnose.<\/p>\n<figure style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-1314\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"1665\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329-300x246.jpg 300w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329-1024x839.jpg 1024w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329-768x630.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329-1536x1259.jpg 1536w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329-65x53.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329-225x184.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_flowchart_20230329-350x287.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption class=\"wp-caption-text\">Abb. 1<\/figcaption><\/figure>\n<p><span class=\"tight\">Der Algorithmus in Abb. 1\u00a0(gem\u00e4ss 2021 ESC Leitlinien Herzinsuffizienz) gilt grunds\u00e4tzlich f\u00fcr das akute wie das nicht-akute bzw. chronische Setting. Die hier dargestellte Version gilt f\u00fcr Patienten mit chronischen Symptomen. Die Unterscheidung ist wichtig, da unterschiedliche Cut-offs f\u00fcr B-type natriuretic peptide (BNP) und N-terminal-proBNP (NT-proBNP) zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz gelten. <strong>I<\/strong><strong>m akuten Setting betragen die Cut-offs f\u00fcr BNP und NT-proBNP 100 bzw. 300 ng\/l<\/strong>. Zu beachten ist im Weiteren, dass BNP und NT-proBNP unspezifische, quantitative Marker eines kardialen (vor allem linksventrikul\u00e4ren) Stresses sind und keine Aussage \u00fcber den Mechanismus machen k\u00f6nnen. Eine Echokardiografie ist daher zur Diagnosesicherung und zur Darstellung des Mechanismus der Herzinsuffizienz immer notwendig.<\/span><\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Aetiologie-Suche\"><\/span>\u00c4tiologie-Suche<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Nach der Diagnosestellung einer Herzinsuffizienz ist es essentiell sowohl prim\u00e4r kardiale als auch prim\u00e4r nicht-kardiale Ursachen zu suchen und diese wenn m\u00f6glich zu therapieren. Tab. 3 fasst die wichtigsten Ursachen und deren Abkl\u00e4rungen zusammen.<\/p>\n<figure id=\"attachment_128\" aria-describedby=\"caption-attachment-128\" style=\"width: 2034px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-1048\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308.jpg\" alt=\"\" width=\"2034\" height=\"2679\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308.jpg 2034w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-228x300.jpg 228w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-777x1024.jpg 777w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-768x1012.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-1166x1536.jpg 1166w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-1555x2048.jpg 1555w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-65x86.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-225x296.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/herzinsuffizienz_tabelle_aethiologie_20230308-350x461.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2034px) 100vw, 2034px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-128\" class=\"wp-caption-text\"><a id=\"UrsachenTherapie\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Tab. 3 M\u00f6gliche Ursachen einer Herzinsuffizienz und deren Abkl\u00e4rung<\/figcaption><\/figure>\n<hr \/>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Akute_Herzinsuffizienz\"><\/span>Akute Herzinsuffizienz<a id=\"Herzinsuffizienz10\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<ul>\n<li>Meist akute Dekompensation eines chronischen Prozesses\n<ul>\n<li>Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz mit eingeschr\u00e4nkter Auswurffraktion aufgrund eines Triggers (siehe \u00abUrsachen\/Trigger f\u00fcr akute Dekompensation\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#HerzinUrsachenTriggerAkuteDekomp\">Seite<\/a>)<\/li>\n<li>Dekompensation bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion, i. d. R. infolge hypertensiver Entgleisung und\/oder Volumen\u00fcberladung (\u00abakute kardiovaskul\u00e4re Insuffizienz\u00bb)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Seltener akuter Prozess (Myokardinfarkt, Rhythmusst\u00f6rung, Myokarditis, akute Klappeninsuffizienz usw.)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnose\"><\/span>Diagnose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Akute Herzinsuffizienz (acute heart failure, AHF) = potenziell lebensbedrohlicher Zustand, der ein schnelles und systematisches Vorgehen erfordert. Diagnostischer und therapeutischer Ansatz gem\u00e4ss Abb. 2. Die Idee dieses Ansatzes ist es, differentialdiagnostisch vorzugehen und lebensrettende Massnahmen parallel sofort einzuleiten.<\/p>\n<p>Kardiogener Schock = Hypotonie (systolischer Blutdruck &lt; 90 mmHg) <strong>plus<\/strong> Zeichen der Hypoperfusion (klinisch: kalte Extremit\u00e4ten, Oligurie, abnormer mentaler Zustand; laborchemisch: erh\u00f6htes Laktat, metabolische Azidose, erh\u00f6htes Kreatinin bzw. Transaminasen) trotz ad\u00e4quater F\u00fcllung. Diese Zeichen des Schocks k\u00f6nnen auch bei normo- bis hypertonen Patienten auftreten (HFpEF); sie sind oft kombiniert mit einem kardialen Lungen\u00f6dem. Die grosse Mehrheit der Patienten mit akuter Herzinsuffizienz ist aber normotensiv oder sogar hypertensiv.<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Fuer_alle_Patienten_mit_vermuteter_akuter_Herzinsuffizienz_empfohlene_Tests\"><\/span>F\u00fcr alle Patienten mit vermuteter akuter Herzinsuffizienz empfohlene Tests:<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-4220\">\n<li>BNP oder NT-proBNP: Ausschluss Herzinsuffizienz bei Werten &lt; 100 ng\/l bzw. 300 ng\/l (vgl. oben) bzw. Quantifizierung des \u00abkardialen Stress\u00bb (prognostische Aussage).<\/li>\n<li>12-Ableitungs-EKG: ein v\u00f6llig normales EKG macht eine akute Herzinsuffizienz unwahrscheinlich. Das EKG kann andererseits Hinweise auf den Mechanismus der Herzinsuffizienz geben (akuter Infarkt, Bradykardie, Tachykardie)<\/li>\n<li>Thorax-R\u00f6ntgen-Bild: Hinweise auf eine pulmonalven\u00f6se Hypertonie einerseits und Suche nach Differentialdiagnosen andererseits<\/li>\n<li>Lungensonografie: B-Lines als Stauungszeichen<\/li>\n<li>Laborparameter zur Suche nach Mechanismen\/Co-Faktoren (H\u00e4moglobin, TSH, CRP) und Effekten (Kreatinin, Transaminasen) der akuten Herzinsuffizienz. Dazu geh\u00f6rt auch das kardiale Troponin, welches als quantitativer unspezifischer Marker der myokardialen Sch\u00e4digung und nicht immer als Ausdruck eines akuten Infarkts betrachtet werden muss.<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Echokardiografie: f\u00fcr alle Patienten innert 48 Std., wenn die kardiale Pathologie nicht oder nicht ausreichend bekannt ist. Patienten im kardiogenen Schock ben\u00f6tigen sofort eine Echokardiografie oder einen fokussierten Herzultraschall durch einen diesbez\u00fcglich erfahrenen Notfallmediziner\/Intensivmediziner unter anderem mit der Frage nach mechanischen, akut zu behandelnden Problemen (mechanische Infarktkomplikationen, Perikardtamponade, akutes Klappenvitium).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"UrsachenTrigger_fuer_akute_Dekompensation\"><\/span><a id=\"HerzinUrsachenTriggerAkuteDekomp\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Ursachen\/Trigger f\u00fcr akute Dekompensation<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Myokardiale Isch\u00e4mie\/Infarkt<\/li>\n<li>Inad\u00e4quate Therapie\/Malcompliance<\/li>\n<li>Begleitmedikation (NSAR inkl. COX-2-Inhibitoren, Steroide, trizyklische Antidepressiva, Lithium, Kalziumkanalblocker)<\/li>\n<li>Niereninsuffizienz<\/li>\n<li>Inad\u00e4quate Wasser-\/Salzzufuhr<\/li>\n<li>Arrhythmien (v.a. tachykardes Vorhofflimmern)<\/li>\n<li>Progression eines Klappenvitiums<\/li>\n<li>Infektion<\/li>\n<li>Lungenembolie<\/li>\n<li>Hyperthyreose, An\u00e4mie<\/li>\n<li>Toxine, kardiodepressive Substanzen<\/li>\n<\/ul>\n<figure id=\"attachment_128\" aria-describedby=\"caption-attachment-128\" style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-127 size-full\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"1689\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600-300x249.jpg 300w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600-1024x852.jpg 1024w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600-768x639.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600-1536x1277.jpg 1536w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600-65x54.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600-225x187.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_1_600-350x291.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-128\" class=\"wp-caption-text\">Abb. 2: Nach 2021 ESC Leitlinien Herzinsuffizienz <br \/>*Bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms: keine nicht-invasive Ventilation, sondern Intubation.<\/figcaption><\/figure>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Therapie\"><\/span>Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p><span class=\"tight\">Kausale Therapie, wenn immer m\u00f6glich und so fr\u00fch als m\u00f6glich (vgl. Abb. 2 ESC Leitlinien 2021), ansonsten\/zus\u00e4tzlich allgemeine supportive Therapie gem\u00e4ss dem klinischen und h\u00e4modynamischen Profil. Diese Therapie ist im Wesentlichen empirisch (prognostischer Effekt dieser Massnahmen nicht bewiesen). Ziel ist eine rasche Verbesserung der Symptomatik und eine klinische Stabilisierung, sodass die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz etabliert werden kann. Da die optimale Therapiestrategie bei akuter Herzinsuffizienz unbekannt ist, ist es wichtig, dass trotz Notfallsituation m\u00f6glichst viele Patienten in entsprechende Studien eingeschlossen werden. Je nach Schweregrad erfolgt die Behandlung auf Notfallstation\/Normalstation oder Notfallstation\/MIPS, ggf. mit invasivem Monitoring. Mit den 2021 Leitlinien wurde die fr\u00fchere Kategorisierung gem\u00e4ss \u00abwet\/dry\u00bb and \u00abwarm\/ cold\u00bb verlassen. Neu werden grunds\u00e4tzlich vier klinische Syndrome unterschieden. Die Therapie wird hier nur prinzipiell besprochen, ist individualisiert und bei kranken Patienten auf der Intensivstation komplex und kann hier nicht detailliert abgebildet werden.<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>Akut dekompensierte Herzinsuffzienz: Volumenakkumulation, Entwicklung oft \u00fcber Tage, meist normoton. Therapie mit Diuretika und Optimierung der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz, selten Inotropika, mechanischer Support.<\/li>\n<li>Akutes Lungen\u00f6dem: In der Regel \u00abVolumenumverteilung\u00bb, schnelle Entwicklung, typischerweise bei hohem Afterload (Hypertonie, Aortenklappenstenose) und diastolischer LV-Dysfunktion, typischer Trigger: Vorhofflimmern. Therapie: Diuretika (kurzfristig), nicht-invasive Ventilation, wenn n\u00f6tig Intubation, Vasodilatatoren, Rhythmusmanagement.<\/li>\n<li>Isolierte Rechtsherzinsuffizienz: relativ selten. Entweder prim\u00e4re rechtsventrikul\u00e4re Dysfunktion (Kardiomyopathie, RV-Infarkt) oder gest\u00f6rtes \u00abrechtsventrikul\u00e4res-pulmonales Coupling\u00bb, typischerweise bei pr\u00e4-kapill\u00e4rer pulmonaler Hypertonie; Therapie in Abh\u00e4ngigkeit vom Grundproblem sehr variabel.<\/li>\n<li>Kardiogener Schock: schwere LV-Dysfunktion mit reduziertem Cardiac Output, Hypotonie und Gewebehypoperfusion; Therapie mit Inotropika, mechanischem Support, ggf. nicht-invasive\/invasive Ventilation<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Allgemeine_Massnahmen\"><\/span>Allgemeine Massnahmen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Ruhigstellung\/Sitzbett (\u00abHerzbett\u00bb im Notfallzentrum)<\/li>\n<li>Sauerstoff, falls Hypox\u00e4mie (SpO<sub>2<\/sub> &lt; 90%)<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Medikamentoese_Therapie\"><\/span>Medikament\u00f6se Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Bei Schmerzen \u2192 Morphin titriert bis 0.05-0.1 mg\/kg K\u00f6rpergewicht (nicht als routinem\u00e4ssige Therapie der akuten Herzinsuffizienz, nur bei Schmerzen)<\/li>\n<li>Bei Agitation \u2192 Lorazepam 1 mg sublingual oder iv<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Nitrate\"><\/span>Nitrate<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6379\">\n<li>Der Effekt von Nitraten in der akuten Herzinsuffizienz ist nicht bewiesen. Allerdings ist eine Nitrat-Therapie bei Patienten mit normalem oder erh\u00f6htem Blutdruck (BD systolisch &gt;110mmHg) zu empfehlen. Spray: 2 H\u00fcbe \u00e0 0.4 mg, 1 Kapsel \u00e0 0.8 mg, kann nach 5\u201310 Min. wiederholt werden, ggf. mehrfach, dabei Blutdruckkontrolle; ggf. iv-Verabreichung, sp\u00e4ter Nitropflaster.<strong><br \/>\n<\/strong><\/li>\n<li>Cave: Toleranzentwicklung<\/li>\n<li>Ggf. Nitroprussid (MIPS)<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Schleifendiuretika\"><\/span>Schleifendiuretika<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Die aktuellen Leitlinien empfehlen das Diuretikum als prim\u00e4res Medikament der Behandlung der akuten Herzinsuff. mit Volumen\u00fcberladung.<\/p>\n<ul>\n<li>Bei hyper- oder normotensiven Patienten allenfalls prim\u00e4re Nitrat-Therapie (siehe oben)<\/li>\n<li>Furosemid (Lasix) bei Schleifendiuretikum-naiven Patienten als intraven\u00f6ser Bolus von 20\u201340 mg (in den ersten 6 Std. Totaldosis &lt;\u00a0100\u00a0mg), ansonsten ein- bis zweifache zuletzt eingenommene orale Dosis als iv Bolus. Danach kurzfristige Reevaluation des Therapieansprechens (Urinmenge &gt;100-150 ml\/h) und je nach Schweregrad resp. Ansprechen Dosis wiederholen oder Dosissteigerung , je nach Verlauf Umstellung auf orale Therapie<\/li>\n<li>Die bolusweise Verabreichung (2\u20133\u00d7\/Tag) und die kontinuierliche Infusion sind gleichwertig.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"InotropikaVasopressoren_gem_Notfall-Intensivmediziner\"><\/span>Inotropika\/Vasopressoren (gem. Notfall-\/Intensivmediziner)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li><span class=\"tight\">Bei ungen\u00fcgender Gewebeperfusion trotz ad\u00e4quatem F\u00fcllungszustand<\/span><\/li>\n<li>Manchmal unverzichtbar, generell aber sehr zur\u00fcckhaltender Einsatz (erh\u00f6htes Arrhythmie-Risiko, Provokation von Isch\u00e4mie), ggf. Levosimendan anstelle von Inotropika (MIPS).<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Betablocker\"><\/span>Betablocker<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Im Akutstadium nur in Ausnahmef\u00e4llen indiziert (z.B. intraventrikul\u00e4re dynamische Obstruktion)<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Cave: Gabe eines Betablockers zur Kontrolle der Herzfrequenz (v.a. iv) ohne Kenntnis der LV-Funktion kann kardiogenen Schock pr\u00e4zipitieren<\/span><\/li>\n<li>Vorbestehende Betablocker-Therapie, wenn immer m\u00f6glich nicht vollst\u00e4ndig absetzen, evtl. tempor\u00e4re Dosisreduktion<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"KardioversionAntiarrhythmika_siehe_spezifische_Kapitel\"><\/span>Kardioversion\/Antiarrhythmika (siehe spezifische Kapitel)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Elektrische Kardioversion bei Patienten mit atrialen oder ventrikul\u00e4ren Rhythmusst\u00f6rungen, die als urs\u00e4chlich f\u00fcr die akute Herzinsuffizienz angesehen werden<\/li>\n<li>Antiarrhythmika: neben Betablocker nur Amiodaron (Cordarone)<\/li>\n<li>Klasse-IB\/C-Antiarrhythmika bei LV-Dysfunktion kontraindiziert<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"AntikoagulationThrombozytenaggregationshemmung\"><\/span>Antikoagulation\/Thrombozytenaggregationshemmung<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Akutes Koronarsyndrom: gem\u00e4ss Standard (siehe Kapitel \u00abAkutes Koronarsyndrom\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#ACSK\">Seite<\/a>)<\/li>\n<li>Vorhofflimmern\/-flattern: orale Antikoagulation, Heparin (siehe Kapitel \u00abVorhofflimmern\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#VHFL\">Seite<\/a>)<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Mechanische_Therapieoptionen\"><\/span>Mechanische Therapieoptionen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Koronarangiografie\/PCI: bei vermuteter urs\u00e4chlicher grosser myokardialer Isch\u00e4mie<\/li>\n<li>Notfallm\u00e4ssige ACBP-Operation (selten)<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Notfallm\u00e4ssige Operation von mechanischen Infarktkomplikationen (Papillarmuskelruptur, Ventrikelseptumdefekt, Ruptur der freien Wand)<\/span><\/li>\n<li>Notfallm\u00e4ssige Operation bei Endokarditis-Komplikationen<\/li>\n<li>IABP (kontraindiziert bei Aortendissektion, signifikanter Aorteninsuffizienz): kommt typischerweise im Herzkatheterlabor vor\/nach PCI bei selektionierten Patienten zum Einsatz<\/li>\n<li>Perkutanes linksventrikul\u00e4res Assist Device (LVAD): Impella, kommt typischerweise im Herzkatheterlabor vor\/nach PCI bei selektionierten Patienten zum Einsatz<\/li>\n<li>VA-ECMO: f\u00fcr Patienten im kardiogenen Schock, auch nach Reanimation mit relativ kurzer \u00abno-flow-time\u00bb. Indikationsstellung prim\u00e4r durch MIPS-Team, fr\u00fchzeitige Diskussion der Indikation anstreben (vgl. \u00abIndikationen f\u00fcr ECMO\u00bb <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/27-revision-v1\/#IndikationenECMO\">Seite<\/a>)<\/li>\n<li><span class=\"very-tight\">Chirurgisches linksventrikul\u00e4res Assist Device: Diskussion mit Herzchirurgie<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Chronische_Herzinsuffizienz_mit_eingeschraenkter_Pumpfunktion_HFrEF\"><\/span>Chronische Herzinsuffizienz mit eingeschr\u00e4nkter Pumpfunktion (HFrEF)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnose-2\"><\/span>Diagnose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6855\">\n<li>Diagnose-Prinzip und -Algorithmus sowie Abkl\u00e4rung der Ursache siehe \u00abGenerelle Diagnostik der Herzinsuffizienz\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#Generelle_Diagnostik\">Seite<\/a>.<\/li>\n<li>Echokardiografie ist das prim\u00e4re Imaging-Tool; kardiales MRI bei Erstdiagnostik oft auch sinnvoll (\u00e4tiologische Abkl\u00e4rung Kardiomyopathie, Bestimmung Viabilit\u00e4t bei chronischer KHK)<\/li>\n<li>Koronarangiografie: nicht zwingend indiziert bei jeder neu diagnostizierten Herzinsuffizienz; bei unklarer \u00c4tiologie im Verlauf (nicht akut) aber meist sinnvoll. Alternativ bei tiefem kardiovaskul\u00e4ren Risiko Koronar-CT zum Ausschluss einer relevanten KHK.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Nicht-medikamentoese_Massnahmen_nach_Moeglichkeit_Schulung_durch_heart_failure_nurses\"><\/span>Nicht-medikament\u00f6se Massnahmen (nach M\u00f6glichkeit Schulung durch heart failure nurses)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Allgemeine Massnahmen (Aufkl\u00e4rung von Patient und Angeh\u00f6rigen, Arzneimittelberatung, Di\u00e4t, Bewegung und soziale Gewohnheiten)<a class=\"footnote\" title=\"Siehe Herzinsuffizienz-Brosch\u00fcre der schweizerischen Herzstiftung, www.schwachesherz.ch\" id=\"return-footnote-129-1\" href=\"#footnote-129-1\" aria-label=\"Footnote 1\"><sup class=\"footnote\">[1]<\/sup><\/a><\/li>\n<li>Gewichtsnormalisierung<\/li>\n<li>Begrenzte Kochsalzzufuhr<\/li>\n<li>H\u00f6chstens begrenzter Alkoholkonsum (Mann max. 30 g\/Tag; Frau max. 20 g\/Tag); bei alkoholtoxischer Kardiomyopathie Alkoholkarenz<\/li>\n<li>Kardiale Rehabilitation<\/li>\n<li>Regelm\u00e4ssige k\u00f6rperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Suche_nach_optimierbaren_kardialen_KomorbiditaetenUrsachen_und_deren_Therapie\"><\/span>Suche nach optimierbaren kardialen Komorbidit\u00e4ten\/Ursachen und deren Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Zus\u00e4tzliche kardiale Diagnosen k\u00f6nnen sowohl die Ursache als auch Co-Faktoren der Herzinsuffizienz sein. Diese m\u00fcssen gesucht und entsprechend den geltenden Therapierichtlinien behandelt werden (Tab. 3 <a class=\"pag\" href=\"#UrsachenTherapie\">Seite<\/a>). Insbesondere gilt dies f\u00fcr Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit und relevante Klappenvitien (sek. Mitralinsuffizienz bei HFrEF s. unten).<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Suche_nach_optimierbaren_nicht-kardialen_KomorbiditaetenUrsachen_und_deren_Therapie\"><\/span>Suche nach optimierbaren nicht-kardialen Komorbidit\u00e4ten\/Ursachen und deren Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Nicht-kardiovaskul\u00e4r: An\u00e4mie, Eisenmangel, Lungenerkrankung, renale Dysfunktion, Schilddr\u00fcsen-Dysfunktion (Siehe auch Tab. 3 <a class=\"pag\" href=\"#UrsachenTherapie\">Seite<\/a>)<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Eisenmangel\"><\/span>Eisenmangel<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Intraven\u00f6ses Eisen (Fe-Carboxymaltose) ist eine Option zur Verbesserung der Symptomatik bei Patienten LVEF &lt; 45%, NYHA II\/III, Hb &lt; 15g und Eisenmangel (Ferritin &lt; 100 \u03bcg\/l oder Ferritin 100\u2013300 \u03bcg\/l und Transferrin-S\u00e4ttigung &lt; 20%). Alle hospitalisierten Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollten bei einer LVEF &lt; 50% und einem Eisenmangel mit obigen Kriterien zur Verhinderung weiterer Herzinsuffizienz-Hospitalisationen mit Fe-Carboxymaltose behandelt werden.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Medikamentoese_Therapie_der_HFrEF\"><\/span><a id=\"MedTherHFrEF\" data-flite-empty-inline=\"null\"><\/a>Medikament\u00f6se Therapie der HFrEF<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Die Therapie der chronischen HFrEF besteht neu aus vier Basis-Medikamenten, die bei allen HFrEF-Patienten (LVEF <span data-flite-cid=\"41\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524455533\" data-last-change-time=\"1676842304304\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2264 <\/span>40% und NYHA \u2265 II) etabliert werden sollen (Klasse I-Indikationen): ACE-I\/ARNI, Betablocker, SGLT2-I, MRA. Diese sollen zun\u00e4chst m\u00f6glichst rasch in niedriger Dosis parallel etabliert und dann erst auftitriert werden. Der traditionelle sequentielle Einsatz bleibt m\u00f6glich, wird aber von Experten nicht empfohlen. Danach m\u00fcssen die Indikationen f\u00fcr einen ICD und\/oder CRT gepr\u00fcft und auch weitere von zus\u00e4tzlichen Patientenfaktoren abh\u00e4ngige individualisierte Therapieoptionen angewendet werden. Anschliessend bestehen noch spezialisierte Optionen f\u00fcr therapierefrakt\u00e4re Situationen.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<figure id=\"attachment_128\" aria-describedby=\"caption-attachment-128\" style=\"width: 2031px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-128 size-full\" src=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600.jpg\" alt=\"\" width=\"2031\" height=\"2107\" srcset=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600.jpg 2031w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-289x300.jpg 289w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-987x1024.jpg 987w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-768x797.jpg 768w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-1481x1536.jpg 1481w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-1974x2048.jpg 1974w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-65x67.jpg 65w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-225x233.jpg 225w, https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/herzinsuffizienz_grafik_2_600-350x363.jpg 350w\" sizes=\"auto, (max-width: 2031px) 100vw, 2031px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-128\" class=\"wp-caption-text\">Abb. 3 <br \/>Therapie der HFrEF adaptiert nach ESC Leitlinien Herzinsuffizienz 2021 <br \/>ACE-I: ACE-Inhibitor, ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor, MRA: Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist, SGLT2-I: Sodium-Glukose Kotransporter-2 Inhibitor<\/figcaption><\/figure>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diuretika\"><\/span>Diuretika<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #000000\">Prim\u00e4r Schleifendiureti<\/span>ka (Furosemid, Torasemid)<\/p>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-1507\">\n<li>Effektiv als symptomatische Therapie bei Fl\u00fcssigkeitsretention<\/li>\n<li>Optimierung der Dosis durch Festlegung und Kontrolle des \u00abTrockengewichts\u00bb, d.h. individuelle Dosierung<\/li>\n<li>Wichtigste unerw\u00fcnschte Nebenwirkungen: Hypokali\u00e4mie, Hypomagnesi\u00e4mie, Hyponatri\u00e4mie, St\u00f6rungen des S\u00e4ure-Basen-Haushaltes, Hyperurik\u00e4mie<\/li>\n<li>Nach Erreichen der Euvol\u00e4mie Reduktion der Diuretika zugunsten der prognostisch wichtigen Medikamente (ACE-I\/ARB\/ARNI, Betablocker, SGLT2-I, MRA) auf die notwendige Minimaldosis (Diuretika verbessern die Prognose nicht). Zu beachten: auch SGLT2-I wirken leicht diuretisch.<\/li>\n<li>Wenn eGFR &lt; 30 ml\/min\/1.73 m<sup>2<\/sup>, keine Thiaziddiuretika verwenden, ausser wenn synergistisch mit Schleifendiuretika eingesetzt.<\/li>\n<li>Begrenzte Kochsalzzufuhr<\/li>\n<li>Ungen\u00fcgendes Ansprechen: Diuretika-Dosis erh\u00f6hen, evtl. mehrfach t\u00e4glich verordnen, Schleifendiuretika kurzfristig mit Metolazon (2.5 \u2013 5 mg\/Tag) kombinieren (sequenzielle Nephronblockade), Intraven\u00f6se Schleifendiuretika (Furosemid) bei intestinaler Stauung und verminderter Resorption (siehe akute Herzinsuffizienz).<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"ACE-Hemmer_ACE-I\"><\/span>ACE-Hemmer, ACE-I<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Bestandteil der Basistherapie bei allen Patienten mit HFrEF (LVEF\u00a0\u2264\u00a040%, <span data-flite-cid=\"107\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524751787\" data-last-change-time=\"1631524751787\" data-session-id=\"MzENyMzk\">und NYHA <\/span><span data-flite-cid=\"107\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524751787\" data-last-change-time=\"1631524751787\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2265 <\/span><span data-flite-cid=\"107\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524751787\" data-last-change-time=\"1631524751788\" data-session-id=\"MzENyMzk\">II<\/span>) oder asymptomatischer linksventrikul\u00e4rer Dysfunktion (LVEF <span data-flite-cid=\"1681\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386480674\" data-last-change-time=\"1631386480675\" data-session-id=\"NjUMiMzA\"><span data-flite-cid=\"1681\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386480674\" data-last-change-time=\"1631386480676\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u2264<\/span><\/span><span data-flite-cid=\"1681\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386480674\" data-last-change-time=\"1631386480677\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u00a0<\/span>40%)<\/p>\n<ul>\n<li>Hypotonie-Risiko minimieren: exzessive Diurese vermeiden, Diuretika-Therapie f\u00fcr 24 Std. reduzieren oder absetzen, ACE-Hemmer-Therapie eventuell am Abend beginnen<\/li>\n<li>Niedrig dosiert mit den \u00fcbrigen drei Basis-Medikamenten (Betablocker, SGLT2-I und MRA) beginnen, und erst dann auf die Zieldosis steigern (Verdopplung der Dosis alle 14 Tage unter Kontrolle von Kalium und Kreatinin, Zieldosis gem\u00e4ss Studien), schnelleres Auftitrieren im Spital m\u00f6glich<\/li>\n<li>Niereninsuffizienz: Therapie nicht abbrechen, solange Anstieg des Kreatinins nicht mehr als 50% des Ausgangswertes bzw. eGFR &gt; 25 ml\/min\/1.73 m2 und Kalium &lt; 5.5mmol\/l<\/li>\n<li>Kontrollen im Verlauf: BD, Nierenfunktion und Elektrolyte 1\u20132 Wochen nach Therapiebeginn bzw. bei jeder Dosiserh\u00f6hung, nach 3 Monaten und dann alle 6 Monate<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Angiotensin-Rezeptorblocker_ARB\"><\/span>Angiotensin-Rezeptorblocker, ARB<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Bei Patienten mit HFrEF und Unvertr\u00e4glichkeit\/Nebenwirkungen unter ACE-I respektive ARNI<\/li>\n<li>Eintitrierung wie bei ACE-I<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Betablocker-2\"><\/span>Betablocker<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Bestandteil der Basistherapie bei stabiler HFrEF (LVEF <span data-flite-cid=\"1945\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386729398\" data-last-change-time=\"1669041992076\" data-session-id=\"NjUMiMzA\"><span data-flite-cid=\"1945\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386729398\" data-last-change-time=\"1669041992076\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u2264<\/span><\/span><span data-flite-cid=\"1945\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631386729398\" data-last-change-time=\"1669041992076\" data-session-id=\"NjUMiMzA\">\u00a0<\/span>40% <span data-flite-cid=\"100\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524734564\" data-last-change-time=\"1669039351518\" data-session-id=\"MzENyMzk\">und NYHA <\/span><span data-flite-cid=\"100\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524734564\" data-last-change-time=\"1669039351518\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2265 <\/span><span data-flite-cid=\"100\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631524734564\" data-last-change-time=\"1669039351518\" data-session-id=\"MzENyMzk\">II)<\/span> unter Beachtung der Kontraindikationen<\/p>\n<ul>\n<li>Bei Herzinsuffizienz etablierte Betablocker verwenden: Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol-Succinat, Nebivolol<\/li>\n<li>Behandlung von Patienten mit linksventrikul\u00e4rer syst. Dysfunktion (LVEF <span data-flite-cid=\"306\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525102770\" data-last-change-time=\"1631525102770\" data-session-id=\"MzENyMzk\">\u2264 40%) nach Myokardinfarkt auch ohne Symptome einer Herzinsuffizienz<\/span><\/li>\n<li>Es gilt das Prinzip \u00abstart low, go slow, aim high\u00bb: Beginn mit sehr niedriger Dosis zusammen <span class=\"tight\"><span data-flite-cid=\"377\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525164413\" data-last-change-time=\"1631525164414\" data-session-id=\"MzENyMzk\">mit den \u00fcbrigen 3 Basis-Medikamenten (ACE-I, SGLT2<\/span><span data-flite-cid=\"377\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525164413\" data-last-change-time=\"1631525164415\" data-session-id=\"MzENyMzk\">-I<\/span><span data-flite-cid=\"377\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631525164413\" data-last-change-time=\"1631525164415\" data-session-id=\"MzENyMzk\"> und MRA)<\/span><\/span>, danach Dosissteigerung in Intervallen von 2\u20134 Wochen, transiente klinische Verschlechterung m\u00f6glich (Schw\u00e4che, M\u00fcdigkeit)<\/li>\n<li>Bei transienter Verschlechterung der Herzinsuffizienz, v.a. in Fr\u00fchphase: Dosis der Diuretika evtl. erh\u00f6hen, Betablocker-Dosis nicht weiter steigern, evtl. tempor\u00e4r reduzieren<\/li>\n<li>Bei symptomatischer Hypotonie zuerst Dosisreduktion der Vasodilatatoren, die nicht zwingend n\u00f6tig (Nitrate), und Diuretika<\/li>\n<li>Kombination mit Amiodaron (Cordarone) oder Digoxin m\u00f6glich; bei exzessiver Bradykardie zun\u00e4chst Digoxin und andere bradykardisierende Medikamente stoppen<\/li>\n<li>Kontraindikationen beachten (Asthma bronchiale, bradykarde Arrhythmien); COPD und PAVK sind keine Kontraindikationen<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"SGLT2-Inhibitoren_SGLT2-I\"><\/span>SGLT2-Inhibitoren, SGLT2-I<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Bestandteil der Basistherapie bei allen Patienten mit HFrEF (LVEF \u2264\u00a040%, und NYHA \u2265 II) mit und ohne Diabetes mellitus Typ 2<\/p>\n<ul>\n<li>F\u00f6rdert Natriurese, Diurese und Glucosurie, zus\u00e4tzliche wahrscheinlich direkte kardiale Effekte<\/li>\n<li>Eine fixe Dosierung (Dapagliflozin 10mg\/d oder Empagliflozin 10mg\/d), keine Auftitration n\u00f6tig<\/li>\n<li>Bei\u00a0 Hypotonie zuerst Reduktion der Dosis von Vasodilatatoren, die nicht zwingend notwendig sind (Nitrate), und Diuretika<\/li>\n<li>Vorsicht bei Diabetes mellitus Typ 1 (R\u00fccksprache mit Endokrinologie-Team)<\/li>\n<li>Aufkl\u00e4rung der Patienten bzgl. Risiko von Genital- und Harnwegsinfekten (beg\u00fcnstigt durch Glucosurie), Abkl\u00e4rung bei entsprechenden Symptomen<\/li>\n<li>Kontrolle Kreatinin 2 Wochen nach Beginn der Therapie<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist_MRA\"><\/span>Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist, MRA<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p><span class=\"tight\">Bestandteil der Basistherapie bei allen Patienten mit HFrEF (LVEF \u2264 40%, NYHA \u2265 II)<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>Spironolacton: Ziel-Dosis 12.5\u201325 mg\/Tag (in Ausnahmef\u00e4llen 50 mg\/Tag)<\/li>\n<li>Eplerenon: f\u00fcr Patienten mit NYHA II (sonst Spironolacton). Dosis 25\u201350 mg. Im Gegensatz zu Spironolacton keine Gyn\u00e4momastie.<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Erh\u00f6htes Risiko von Hyperkali\u00e4mien, daher initial engmaschige Kontrolle von Kreatinin und Kalium (in Abh\u00e4ngigkeit von Ausgangswerten und Nierenfunktion). Kalium bis 5.5mmol\/l tolerabel. Zu erw\u00e4gen ist in ausgew\u00e4hlten F\u00e4llen der chronische Einsatz eines Kaliumbinders (Patiromer).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren_ARNI_verfuegbar_bisher_nur_SacubitrilValsartan\"><\/span>Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI): verf\u00fcgbar bisher nur Sacubitril\/Valsartan<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-6856\">\n<li>Kombination eines ARB mit einem Neprilysin-Inhibitor (hemmt Abbau von BNP und erh\u00f6ht somit die Verf\u00fcgbarkeit von biologisch wirksamem BNP)<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Umstellung von allen Patienten, die unter ACE-Hemmer, Betablocker, SGLT-I und MRA stehen und weiterhin symptomatisch sind (mindestens NYHA II). ARNI als Initialtherapie in Ausnahmef\u00e4llen m\u00f6glich (IIb-Indikation), v.a. bei hospitalisierten, akut dekompensierten Patienten nach Rekompensation und unter Beobachtung im station\u00e4ren Setting.<\/span><\/li>\n<li><span class=\"tight\">Bei Umstellung von ACE-Hemmer auf ARNI muss ein 36-st\u00fcndiges, ACE-Hemmer-freies Intervall beachtet werden (Gefahr des Angio\u00f6dems), gilt nicht f\u00fcr Umstellung von ARB auf ARNI<\/span><\/li>\n<li><span class=\"tight\">Aufgrund des relativ stark blutdrucksenkenden Effekts Beginn mit 2\u00d7 50 mg (wenn vorher auf Zieldosis eines ACE-I oder ARB kann mit 2\u00d7 100 mg begonnen werden), Ziel-Dosis 2\u00d7 200 mg. Kontrolle von Nierenfunktion und Kalium analog ACE-Hemmer\/ARB<\/span><\/li>\n<li><span class=\"tight\">Kombination mit MRA erlaubt und erw\u00fcnscht<\/span><\/li>\n<li>Verlaufskontrolle: NT-proBNP messen (BNP-Werte nicht verwertbar als Mass der Herzinsuffizienz). Verlaufskontrolle mit natriuretischen Peptiden bei chronischer Herzinsuffizienz aber nicht empfohlen.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Weitere_Optionen_fuer_Patienten_die_unter_der_Basis-Therapie_noch_symptomatisch_sind_und_eine_LVEF_%E2%89%A4_35_aufweisen\"><\/span>Weitere Optionen f\u00fcr Patienten, die unter der Basis-Therapie noch symptomatisch sind und eine LVEF <span data-flite-cid=\"32\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631526470304\" data-last-change-time=\"1676841801731\" data-session-id=\"NTQNSNDY\">\u2264<\/span> 35% aufweisen<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Gem\u00e4ss ESC Leitlinien 2021 m\u00fcssen f\u00fcr all diese Patienten (auch wenn \u00abnur\u00bb NYHA II) prim\u00e4r untenstehende medikament\u00f6se\/Device-\/Interventions-Optionen gepr\u00fcft werden.<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"ICDCRT\"><\/span>ICD\/CRT<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p><span class=\"tight\">Die kardiale Resynchronisation (CRT) ist eine wichtige Therapie-Option f\u00fcr HFrEF-Patienten mit LVEF <span data-flite-cid=\"335\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533830131\" data-last-change-time=\"1631533830131\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2264 <\/span>35%, NYHA \u2265 II und einem Linksschenkelblock (bester Effekt bei QRS- Breite \u2265 150ms, Indikation aber auch gegeben bei QRS-Breite 130-149ms) respektive mit einer QRS-Breite \u2265 150ms ohne Linksschenkelblock. <\/span><\/p>\n<p><span class=\"tight\">Ein interner kardialer Defibrillator (ICD) ist indiziert bei nach dreimonatiger medikament\u00f6ser Therapie persistierender<span class=\"tight\"><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994150\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"> LVEF <\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994151\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994151\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2264 <\/span><\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994152\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">35%, NYHA <\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994152\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2265 <\/span><span data-flite-cid=\"639\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631533994149\" data-last-change-time=\"1631533994153\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">II, insbesondere bei einer isch\u00e4mischen Ursache der Herzinsuffizienz (Indikation I). Bei einer nicht-isch\u00e4mischen Genese besteht eine Klasse IIa Indikation, wobei die Indikation v.a. f\u00fcr j\u00fcngere Patienten mit weniger schweren Komorbidit\u00e4ten gut ist. <\/span><\/span>Details zu ICD\/CRT s. <span class=\"tight\">Kapitel \u00abICD und CRT\u00bb <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/icd-und-crt#anker13\">Seite<\/a><\/span>.<\/span><\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Ivabradin\"><\/span>Ivabradin<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Senkt Herzfrequenz via selektivem Effekt auf den Sinusknoten, kein Effekt bei Vorhofflimmern.<\/li>\n<li>Option bei Patienten mit LVEF <span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315321\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"><span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315321\" data-session-id=\"MyMiwMjM\"><span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315322\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">\u2264<\/span><\/span><\/span> 35%, Sinusrhythmus, NYHA \u2265 II und Therapie mit ACE-Hemmer, <span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315325\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">SGLT2-I und MRA, <\/span>die Betablocker nicht tolerieren (es muss versucht worden sein!) und eine Herzfrequenz \u2265 70\/Min. oder trotz <span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315325\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">maximaler <\/span>Betablocker<span data-flite-cid=\"1163\" data-username=\"marc.buser@kssg.ch\" data-userid=\"95\" data-flite-marked=\"1\" data-changedata=\"\" data-time=\"1631534315319\" data-last-change-time=\"1631534315326\" data-session-id=\"MyMiwMjM\">-Therapie<\/span> eine Herzfrequenz \u2265 70\/Min. aufweisen (Reduktion des kombinierten Endpunkts kardiovaskul\u00e4rer Tod und Rehospitalisationen wegen Herzinsuffizienz).<\/li>\n<li>Dosis 2\u00d7 5 mg\/Tag, maximal 2\u00d7 7.5 mg (in Abh\u00e4ngigkeit von Herzfrequenz), bei Bradykardie Reduktion auf 2\u00d7 2.5 mg\/Tag<\/li>\n<li>Unerw\u00fcnschte Effekte: Bradykardie, Phosphene<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Digoxin\"><\/span>Digoxin<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Reservemedikament, keine Daten f\u00fcr Verbesserung der Prognose (zudem in der Schweiz ab 2022 kaum noch erh\u00e4ltlich)<\/li>\n<li>Frequenzkontrolle bei Patienten mit HFrEF und Vorhofflimmern<\/li>\n<li>Symptomatische Patienten (NYHA II\u2013IV) mit HFrEF im Sinusrhythmus trotz optimaler Therapie (gem\u00e4ss Algorithmus)<\/li>\n<li>Dosierung je nach Alter und Nierenfunktion: 0.125 mg\/Tag, manchmal nur 3\u00d7\/Woche<\/li>\n<li>Initial Spiegelkontrolle (maximal 0.8 ng\/ml, bei h\u00f6heren Spiegeln nicht wirksamer, aber toxisch)<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Vericiguat\"><\/span>Vericiguat<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-9664\">\n<li>Stimulator der l\u00f6slichen Guanylatzyklase, vermittelt Vasodilatation und antiinflammatorische Effekte<\/li>\n<li>Reduziert die Herzinsuffizienz-Re-Hospitalisationsrate nach einer Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz (Klasse IIb-Empfehlung)<\/li>\n<li>Soll erst nach guter Rekompensation eingesetzt werden (bei sehr hohen NT-proBNP &#8211; ca. 8000 ng\/l und mehr &#8211; potentiell kontraproduktiver Effekt)<\/li>\n<li>Kontraindiziert bei gleichzeitiger Verabreichung von Phosphodiesterase-Inhibitoren und anderen Guanylatzyklase-Stimulatoren (Vorsicht bei Langzeitnitraten)<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Therapie_der_sekundaeren_Mitralinsuffizienz\"><\/span>Therapie der sekund\u00e4ren Mitralinsuffizienz<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Bei trotz ausgebauter medikament\u00f6ser Herzinsuffizienztherapie (inkl. CRT falls indiziert) persistierender relevanter sekund\u00e4rer Mitralinsuffizienz mit zus\u00e4tzlichen Outcome-Echokriterien (\u00abCOAPT-Kriterien\u00bb): Besprechung eines perkutanen Mitraklappeneingriffes im Herzteam. Siehe auch Kapitel \u00abvalvul\u00e4re Herzerkrankungen\u00bb.<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Pulmonalvenenisolation\"><\/span><strong>Pulmonalvenenisolation<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Option f\u00fcr selektionieren Patienten mit HFrEF und paroxysmalem oder permanentem Vorhofflimmern, siehe Kapitel \u00abVorhofflimmern\u00bb <a class=\"pag\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/vorhofflimmern\/\">Seite<\/a><\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Weitere_Optionen_bei_fortgeschrittener_HFrEF_advanced_heart_failure\"><\/span>Weitere Optionen bei fortgeschrittener HFrEF (advanced heart failure)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Bei j\u00fcngeren Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (advanced heart failure, Definition und Kriterien s. ESC Leitlinien Herzinsuffizienz 2021) sollte eine Mitbeurteilung durch das terti\u00e4re Herzinsuffizienz-Zentrum bezgl. Evaluation eines links-ventrikul\u00e4ren Assist-Devices resp. einer Herztransplantation erfolgen.<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Nicht_empfohlene_bzw_kontraindizierte_Massnahmen_bei_HFrEF\"><\/span>Nicht empfohlene bzw. kontraindizierte Massnahmen bei HFrEF<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<ul>\n<li>Darbepoetin und andere Erythropoese-stimulierende Substanzen: nicht indiziert<\/li>\n<li>Statine: nicht indiziert zur Behandlung der Herzinsuffizienz per se; indiziert bei zugrunde liegender Koronarer Herzkrankheit<\/li>\n<li>Orale Antikoagulation: indiziert bei Vorhofflimmern, Klappenprothese etc., aber nicht wegen Herzinsuffizienz per se<\/li>\n<li>Renin-Inhibitoren: keine Indikation<\/li>\n<li>Diltiazem und Verapamil kontraindiziert bei HFrEF (negativ inotrop); Amlodipin kommt infrage, falls Blutdruck mit Standard-Therapie nicht ausreichend behandelt werden kann<\/li>\n<li>Zentrale Schlafapnoe: BIPAP-Therapie kontraindiziert (gilt nicht f\u00fcr CPAP, weder f\u00fcr die Therapie von obstruktiver noch zentraler Schlafapnoe)<\/li>\n<li>NSAR und Coxibe kontraindiziert<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Herzinsuffizienz_mit_leicht_eingeschraenkter_Pumpfunktion_HFmrEF\"><\/span>Herzinsuffizienz mit leicht eingeschr\u00e4nkter Pumpfunktion (HFmrEF)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Pathophysiologie_und_Diagnose\"><\/span>Pathophysiologie und Diagnose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Siehe Tab. 1 \u00abKlassifikation der Herzinsuffizienz\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#KlassifikationHerzinsuffizienz\">Seite<\/a><\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Therapie-2\"><\/span>Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Es gibt Hinweise, dass Patienten mit HFmrEF positiv auf eine medikament\u00f6se \u00abHFrEF\u00bb-Therapie ansprechen. Entsprechend sind folgende Medikamenten-Klassen nun in den ESC Leitlinien Herzinsuffizienz 2021 mit einer Indikations-Klasse IIb versehen worden:<\/p>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-2563\">\n<li>ACE-I\/ARB\/ARNI<\/li>\n<li>Betablocker<\/li>\n<li>MRA<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nach der Publikation der ESC-Leitlinien 2021 wurden in zwei Studien \u00fcbereinstimmend\u00a0positive Effekt von Empagliflozin und Dapagliflozin auf den kombinierten Endpunkt kardiovaskul\u00e4rer Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisation (getrieben durch Reduktion der \u00a0Herzinsuffizienz-Hospitalisationen) bei Patienten mit HFmrEF (und HFpEF) nachgewiesen, sowohl f\u00fcr Diabetiker als auch f\u00fcr Nicht-Diabetiker. Dies wird sicher in einer positiven Empfehlung in den n\u00e4chsten Leitlinien resultieren. F\u00fcr Diabetiker mit HFmrEF k\u00f6nnen diese Medikamente entsprechend verordnet werden. F\u00fcr Nicht-Diabetiker ist die Aufnahme auf die Spezialit\u00e4tenliste h\u00e4ngig.<\/p>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Herzinsuffizienz_mit_erhaltener_Pumpfunktion_HFpEF\"><\/span>Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Pathophysiologie_und_Diagnose-2\"><\/span>Pathophysiologie und Diagnose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Siehe Tab. 1 \u00abKlassifikation der Herzinsuffizienz\u00bb <a class=\"pag\" href=\"#KlassifikationHerzinsuffizienz\">Seite<\/a> (f\u00fcr Details Spezialliteratur)<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Therapie-3\"><\/span>Therapie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Prinzip\"><\/span>Prinzip<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Es gibt keine Therapie, welche das \u00dcberleben dieser Patienten verbessert. Die Therapie zielt darauf ab, Symptome zu verbessern und Hospitalisation zu verhindern, dies durch optimale Behandlung der kardiovaskul\u00e4ren Grundkrankheit (Hypertonie, Diabetes, Koronare Herzkrankheit) und von Co-Morbidit\u00e4ten (\u00dcbergewicht, Schlafapnoe, Niereninsuffizienz) sowie Medikamente, die in der klinischen Erfahrung wirksam sind und\/oder in Studien gewisse Effekte gezeigt haben. <span class=\"tight\">In der Praxis muss ausprobiert werden, von welchen Medikamenten ein Patient symptomatisch am besten profitiert.<\/span><\/p>\n<ul data-flite-list-id=\"flite-list-7267\">\n<li>Wichtig:\n<ul>\n<li><span class=\"tight\">Vermeiden\/Behandlung von Tachyarrhythmien (Vorhofflimmern)<\/span><\/li>\n<li>Vermeiden von Volumendepletion und Volumen\u00fcberladung<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diuretika-2\"><\/span>Diuretika<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Symptomatisch oft wirksam. Cave: schmale therapeutische Breite aufgrund einer steilen enddiastolischen Druck-Volumen-Beziehung des linken Ventrikels bei HFpEF Stauung (Cave: Volumendepletion)<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Empagliflozin_und_Dapagliflozin\"><\/span>Empagliflozin und Dapagliflozin<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Nach der Publikation der ESC-Leitlinien 2021 wurden in zwei Studien \u00fcbereinstimmend positive Effekt von Empagliflozin und Dapagliflozin auf den kombinierten Endpunkt kardiovaskul\u00e4rer Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisation (getrieben durch Reduktion der sowie auf die Herzinsuffizienz-Hospitalisationen) bei Patienten mit HFpEF (und HFmrEF) nachgewiesen, sowohl f\u00fcr Diabetiker als auch f\u00fcr Nicht-Diabetiker. Dies wird sicher in einer positiven Empfehlung in den n\u00e4chsten Leitlinien resultieren. F\u00fcr Diabetiker mit HFpEF k\u00f6nnen diese Medikamente entsprechend verordnet werden. F\u00fcr Nicht-Diabetiker ist die Aufnahme auf die Spezialit\u00e4tenliste h\u00e4ngig.<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Digoxin-2\"><\/span>Digoxin<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Option bei tachykardem Vorhofflimmern zur Frequenzkontrolle, im Sinusrhythmus Nutzen unklar. Keine Empfehlung in den Leitlinien, zudem Medikament\u00a0 in der Schweiz kaum mehr erh\u00e4ltlich.<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Spironolacton\"><\/span>Spironolacton<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Kein Effekt auf Mortalit\u00e4t, aber Reduktion des Risikos von Re-Hospitalisationen, allerdings erh\u00f6htes Risiko von Niereninsuffizienz und Hyperkali\u00e4mie. Studiendaten leider nicht schl\u00fcssig, keine Empfehlung in den Leitlinien.<\/p>\n<h3><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Amiodarone\"><\/span>Amiodarone<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n<p>Rhythmuskontrolle bei Episoden von Vorhofflimmern mit konsekutiven Dekompensationen<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Prof Dr. Micha Maeder, Dr. Marc Buser,<br \/>\nDr. Gian-Reto Kleger, Prof. Dr. Hans Rickli, Dr. J\u00f6rg Scheler<\/p>\n<hr class=\"before-footnotes clear\" \/><div class=\"footnotes\"><ol><li id=\"footnote-129-1\">Siehe Herzinsuffizienz-Brosch\u00fcre der schweizerischen Herzstiftung, <a href=\"http:\/\/www.schwachesherz.ch\/\">www.schwachesherz.ch<\/a> <a href=\"#return-footnote-129-1\" class=\"return-footnote\" aria-label=\"Return to footnote 1\">&crarr;<\/a><\/li><\/ol><\/div>","protected":false},"author":1,"menu_order":23,"template":"","meta":{"pb_show_title":"on","pb_short_title":"","pb_subtitle":"","pb_authors":["autorenteam-kantonsspital-st-gallen"],"pb_section_license":"cc-by"},"chapter-type":[],"contributor":[61],"license":[54],"class_list":["post-129","chapter","type-chapter","status-publish","hentry","contributor-autorenteam-kantonsspital-st-gallen","license-cc-by"],"part":20,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/129","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters"}],"about":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/types\/chapter"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"version-history":[{"count":60,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/129\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1464,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/129\/revisions\/1464"}],"part":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/parts\/20"}],"metadata":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/129\/metadata\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=129"}],"wp:term":[{"taxonomy":"chapter-type","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapter-type?post=129"},{"taxonomy":"contributor","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/contributor?post=129"},{"taxonomy":"license","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/license?post=129"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}