{"id":115,"date":"2020-09-21T14:22:07","date_gmt":"2020-09-21T12:22:07","guid":{"rendered":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/"},"modified":"2025-04-11T09:15:05","modified_gmt":"2025-04-11T07:15:05","slug":"aortenaneurysma","status":"publish","type":"chapter","link":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/","title":{"raw":"Bauchaortenaneurysma (BAA)","rendered":"Bauchaortenaneurysma (BAA)"},"content":{"raw":"<h1>Definition<\/h1>\r\nEin Aneurysma ist eine lokalisierte Erweiterung des Gef\u00e4ssdurchmessers auf das 1.5-fache der Norm oder mehr. Bei der Bauchaorta (Normdurchmesser 2.0 cm) spricht man deshalb ab einem Querdurchmesser von 3 cm von einem Bauchaortenaneurysma (BAA): 3.0\u20135.4 cm = \u00abkleines BAA\u00bb; \u2265 5.5 cm = \u00abgrosses BAA\u00bb. Beim \u00abechten\u00bb Aneurysma sind alle Wandschichten des Gef\u00e4sses ausgeweitet, beim \u00abfalschen\u00bb Aneurysma (spurium) sind die Innenschichten perforiert und die Ausweitung besteht bloss aus Adventitia (perforierendes aortales Ulkus, PAU), oder Umgebungsgewebe (sog. Pseudoaneurysma: z.B. nach Gef\u00e4ssanastomosen, traumatisch, iatrogen [Punktion]).\r\n<h1>Epidemiologie und \u00c4tiologie<\/h1>\r\n<span class=\"tight\">Die Inzidenz des BAA variiert mit Alter und Geschlecht. M\u00e4nner sind 3\u20136 Mal h\u00e4ufiger betroffen. Die gesch\u00e4tzte Pr\u00e4valenz\u00a0bei 65-J\u00e4hrigen liegt in der westlichen Welt bei 2\u20135% und steigt danach um ca. 6% pro Dekade. Insgesamt war die Inzidenz in den letzten Jahren deutlich r\u00fcckl\u00e4ufig, was vor allem mit Rauchstopp-Kampagnen und verbreiteter medikament\u00f6ser Sekund\u00e4rprophylaxe erkl\u00e4rt wird.<\/span>\r\n\r\n<span class=\"tight\">BAA sind praktisch immer mit Atherosklerose assoziiert und entstehen durch eine Dysbalance zwischen Entz\u00fcndungs-\/Proteolyse- und Reparatur-Prozessen. BAA sind mit folgenden Faktoren assoziiert (odds ratio; 95% Konfidenzintervall): Nikotinkonsum (2.8; 2.5\u20133.1); pos. FA (erstgradig Verwandte; 2.0; 1.6\u20132.5); KHK (1.8; 1.7\u20132.0); Dyslipid\u00e4mie (1.4; 1.3\u20131.5); arterielle Hypertonie (1.4; 1.3\u20131.5); Diabetes (0.7; 0.6\u20130.8, also \u2039protektiv\u203a!). Daneben werden inflammatorische (aseptische Wandentz\u00fcndung) und mykotische (mit Wandinfekt) BAA unterschieden.<\/span>\r\n\r\n<span class=\"tight\">Das Rupturrisiko steigt exponentiell mit dem BAA-Querdurchmesser. Weitere Risikofaktoren f\u00fcr Ruptur sind Nikotinkonsum, weibliches Geschlecht, FA f\u00fcr Ruptur, arterielle Hypertonie und exzentrische Form des BAA. Im Gegensatz dazu ist die L\u00e4ngenausdehnung des BAAs f\u00fcr die Behandlungs<strong>indikation<\/strong> weniger relevant (wohl aber f\u00fcr die Behandlungs<strong>planung<\/strong>). Das rupturierte BAA geh\u00f6rt im Westen bei M\u00e4nnern zu den 15 h\u00e4ufigsten Todesursachen, was Screening-Initiativen in Risikopopulationen (z.B. 65-j\u00e4hrige rauchende M\u00e4nner mit arterieller Hypertonie) rechtfertigt.<\/span>\r\n<h1>Morphologie und Lokalisation<\/h1>\r\n<span class=\"tight\">In unseren Breitengraden betreffen ca. 70% aller Aortenaneurysmen die Bauchaorta und beginnen fast immer unterhalb oder an den Nierenarterien. Knapp 25% sind thorakal gelegen; die restlichen involvieren den thorako\u00adabdominalen \u00dcbergang. Das\u00a0<em>Poplitealaneurysma<\/em> ist bei bis zu 10% der BAA syn- oder metachron assoziiert und sollte aktiv gesucht, bzw. ausgeschlossen werden.<\/span>\r\n<h1>Klinische Pr\u00e4sentation<\/h1>\r\n<h2><strong>Die meisten BAA sind bis zur Ruptur asymptomatisch und wachsen unbemerkt<\/strong><\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Pulsierende indolente Masse im Abdomen, verbreiterte Pulse femoral\/popliteal<\/li>\r\n \t<li>Entdeckt als Zufallsbefund bei bildgebender Untersuchung<\/li>\r\n \t<li>Bekannte Familienanamnese<\/li>\r\n \t<li>Gezieltes Screening von Risikopopulationen (z.B. in UK\/USA: Screening von 65-j\u00e4hrigen rauchenden M\u00e4nnern)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2><strong>Symptomatische BAA<\/strong><\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>R\u00fccken- oder Flankenschmerzen, auch ausl\u00f6sbar durch direkte Palpation des BAA<\/li>\r\n \t<li>Verdr\u00e4ngung der benachbarten Organe: z.B. Wurzelsymptome\/Schmerzen durch WK-Arrosion<\/li>\r\n \t<li>Ven\u00f6se Abflussstauung, Ureter-Abflussstauung, Dyspepsie\u00a0(typisch beim inflammatorischen BAA)<\/li>\r\n \t<li>Fieber\/Sepsis\/Entz\u00fcndungszeichen bei mykotischem BAA<\/li>\r\n \t<li>Selten: periphere arterio-arterielle Embolie (akute periphere Isch\u00e4mie)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2><strong>Rupturierte BAA<\/strong><\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Pl\u00f6tzlich auftretende Flankenschmerzen mit Ausstrahlung inguinal (selten ins Abdomen), evtl. (Pr\u00e4-)Synkope (als vasovagale Reaktion auf retroperitoneale Blutung; <em>initial<\/em> praktisch nie Blutungsschock!)<\/span><\/li>\r\n \t<li>Schmerzhafte pulsierende Masse im Abdomen<\/li>\r\n \t<li>Kreislaufparameter bleiben zun\u00e4chst oft im Normbereich (retroperitoneale Tamponade): <strong>Cave <\/strong>\u00abpseudo-stabile\u00bb Situation:\r\n<strong>time is life!<\/strong><\/li>\r\n \t<li>Freie Ruptur in die Bauchh\u00f6hle: rapider Kreislaufzerfall, progredienter Blutungsschock<\/li>\r\n \t<li>Seltene Rupturformen: intestinale Fistel (1%: gastrointestinale Blutung, meist nach fr\u00fcherer Aortenprothese, immer Infekt); Cava-Fistel (1%: akute Rechtsherzinsuffizienz, K\u00f6rperstammzyanose\/Einflussstauung, auskultierbares Schwirren)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>Diagnostik<\/h1>\r\n<ul>\r\n \t<li>Anamnese (inklusive Allergien und Sexualanamnese); klinische Untersuchung (inklusive periphere Ausmessung, Pulsstatus)<\/li>\r\n \t<li>Duplexsonografie (Sensitivit\u00e4t\/Spezifit\u00e4t &gt; 90%): erste Wahl f\u00fcr Screening, Monitoring von kleinen BAA<\/li>\r\n \t<li>CT-Angiografie: Referenzstandard f\u00fcr Morphometrie zur konkreten Therapieplanung und bei V.a. Ruptur. Als Ausgangswert sollte mindestens einmal die gesamte thorakoabdominale Aorta inkl. Iliakalachsen abgebildet werden, im Verlauf (z.\u2005B. post EVAR) nur noch das betroffene Gef\u00e4sssegment.<\/li>\r\n \t<li>MR-Angiografie: bei Kontraindikation gegen CT (z.B. junge (Strahlenbelastung!) oder schwer niereninsuffiziente Patienten)<\/li>\r\n \t<li><strong>Nota Bene:<\/strong> konventionelle Angiografie als Diagnostikum irref\u00fchrend (stellt nur das durchflossene Lumen dar)<\/li>\r\n \t<li>Untersuchungen zur pr\u00e4operativen Risikostratifizierung (Carotis-Duplex, Bestimmung der cardio-pulmo-renalen Leistungsreserven)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>Behandlungsindikation<\/h1>\r\n<strong>Cave: <\/strong>Von allen BAA-Patienten stirbt letztlich nur ein Drittel an der Aneurysmaruptur, die meisten sterben an anderer (meist kardiovaskul\u00e4rer!) Ursache. Das BAA gilt darum als Risiko\u00e4quivalent zur (oder Markererkrankung f\u00fcr eine) KHK: \u00abbest<em> medical treatment\u00bb<\/em> ist immer ein zentraler Behandlungspfeiler.\r\n<h2>Aortenersatz bei asymptomatischem BAA: <em>sobald das Rupturrisiko das elektive Operationsrisiko \u00fcbersteigt<\/em><\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Kleine BAA &lt; 4.0 cm: Rupturrisiko vernachl\u00e4ssigbar, Bildgebung alle 1\u20132 Jahre, medikament\u00f6se kardiovaskul\u00e4re Sekund\u00e4rprophylaxe<\/li>\r\n \t<li>Kleine BAA 4.0\u20135.4 cm: j\u00e4hrliche Expansion durchschnittlich ca. 2-4 mm, j\u00e4hrliches Rupturrisiko bei knapp 1% (konsistent in mehreren RCT), Bildgebung alle 6 Monate (3 Monate, wenn &gt; 5.0 cm), medikament\u00f6se kardiovaskul\u00e4re Sekund\u00e4rprophylaxe<\/li>\r\n \t<li>Grosse BAA \u2265 5.5 cm: deutlicher Anstieg des Rupturrisikos (bei 6.0\u20137.0 cm gesch\u00e4tzte 10\u201320%\/Jahr), elektiver Aortenersatz zu erw\u00e4gen je nach individuellem Nutzen-\/Risiko-Verh\u00e4ltnis<\/li>\r\n \t<li><em>Erh\u00f6htes Rupturrisiko<\/em>: bei Frauen, raschem Wachstum (\u2265 1.0 cm\/Jahr), aktiven Rauchern mit COPD, unkontrollierter Hypertonie<\/li>\r\n \t<li><strong>Nota Bene:<\/strong> Bei langsamer Progression ist Beobachtung bis zu 5.5 cm Durchmesser (bei Durchschnittspatienten!) <em>gleich sicher<\/em> wie (aber <em>kosteneffizienter<\/em> als) der offene\/endovaskul\u00e4re Aortenersatz (konsistente Erkenntnis in 2 grossen RCT: UK SAT und ADAM).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Symptomatisches BAA<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Nicht-inflammatorisch: dringliche Indikation (24\u201348 Std.) unabh\u00e4ngig vom Durchmesser, pr\u00e4op. Risikostratifizierung erw\u00e4gen<\/li>\r\n \t<li>Inflammatorisch: vorbereitende Steroidtherapie je nach aktuellem Durchmesser manchmal gerechtfertigt<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Rupturiertes BAA<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Absolute Notfallindikation (grunds\u00e4tzlich unabh\u00e4ngig vom Alter)<\/li>\r\n \t<li>Ausnahmen: ausdr\u00fcckliche Ablehnung\/Patientenverf\u00fcgung, prohibitive gesundheitliche Umst\u00e4nde (wie z.B. Demenz, unkontrolliertes Tumorleiden)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>OP-Vorbereitung<\/h1>\r\n<h2>Asymptomatisches BAA: hochelektiver Eingriff<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Schichtbildgebung (CT-Angiografie) zur konkreten Therapieplanung<\/li>\r\n \t<li>Risikostratifizierung internistisch und an\u00e4sthesiologisch: ggf. kardiologisches und pneumologisches Konsil, Bestimmung der Nierenfunktion (GFR)<\/li>\r\n \t<li>Dokumentation pr\u00e4operativer Gef\u00e4ssstatus<\/li>\r\n \t<li>ASS und Statine perioperativ weitergeben (nicht pausieren)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Symptomatisches BAA: dringlicher Eingriff<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Grosslumige Zug\u00e4nge, notfallm\u00e4ssige an\u00e4sthesiologische Beurteilung<\/span><\/li>\r\n \t<li>Notfallm\u00e4ssige CT-Angiografie (Rupturausschluss, Therapieplanung)<\/li>\r\n \t<li>Weitere Abkl\u00e4rungen je nach Zustand des Patienten<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Rupturiertes BAA: absoluter Notfall (time is life)<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>St\u00e4ndige an\u00e4sthesiologische Begleitung<\/li>\r\n \t<li>H\u00e4modynamik:\u00a0keine zeitraubende h\u00e4modynamische \u00abStabilisation\u00bb mittels Volumen\/Katecholaminen, denn <strong>nur die rasche Blutungskontrolle<\/strong> rettet den Patienten<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">\u00abNormale\u00bb Blutdruckwerte (&gt; 80-100 mmHg systolisch) sind bei ansprechbarem Patienten nicht erstrebenswert (assoziierter Blutungsdruck verhindert lebensrettende Tamponade, Volumen f\u00fchrt zu Verd\u00fcnnungskoagulopathie und Ausk\u00fchlung)<\/span><\/li>\r\n \t<li>Trotz Zeitdruck: wenn irgend m\u00f6glich CT-Angiografie (Operationsplanung, Eignung EVAR?)<\/li>\r\n \t<li>Falls Bildgebung bereits extern: direkte Aufnahme des Patienten in OP-Vorbereitung<\/li>\r\n \t<li><strong>Cave:<\/strong> keine Operation ohne Desinfektion\/Abdeckung, keine heroische Laparotomie ausserhalb des OP<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>K\u00fcnstlicher Aortenersatz<\/h1>\r\nDie Rupturgefahr beim BAA kann nur mittels k\u00fcnstlichem Aortenersatz dauerhaft ausgeschaltet werden; eine medikament\u00f6se Therapie zur BAA-\u00abSchrumpfung\u00bb existiert aktuell nicht.\r\n<h2>Offen-chirurgischer Aortenersatz mittels Kunststoff-Prothese<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Zugang: mediane (oder quere) Laparotomie, ggf. (retroperitoneale) Lumbotomie (je nach Aneurysmakonfiguration)<\/li>\r\n \t<li>Bei juxta-\/suprarenaler Ausdehnung: suprarenale Aortenklemme (warme Nierenisch\u00e4mie!) nicht l\u00e4nger als 30 Min., andernfalls ggf. Nierenk\u00e4lteperfusion<\/li>\r\n \t<li>Falls Iliakalachsen nicht betroffen: Rohrprothese (ca. 30%)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Bei Y-Prothese (ca. 70%) distale Anschl\u00fcsse wenn m\u00f6glich im Abdomen (femorale Anastomosen wegen Infektrisiko zu vermeiden). Wenn m\u00f6glich Revaskularisation beider Aa. iliacae internae (Ges\u00e4ssclaudicatio)<\/span><\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Erwartete perioperative Mortalit\u00e4t\/Morbidit\u00e4t des offenen Aortenersatzes h\u00e4ngt von der Patientenselektion ab: bei theoretisch EVAR-geeigneten Patienten ca. 1% Mortalit\u00e4t, bei EVAR-ungeeigneten 1\u20133% Mortalit\u00e4t. Permanente Dialysepflicht &lt; 1%. Neue St\u00f6rung der Sexualfunktion (meist retrograde Ejakulation): 10\u201320%<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>Endovaskul\u00e4rer Aortenersatz (EVAR) mittels Stentgraft-Prothese<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Kollaboration interventionelle Radiologie \u21d4 Gef\u00e4sschirurgie<\/li>\r\n \t<li>Gemeinsame Beurteilung der anatomischen Eignung der Zugangsgef\u00e4sse und Verankerungszonen (gem\u00e4ss <em>instructions for use<\/em>: 65\u201375% aller BAA geeignet)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Perkutaner Zugang (oder kontrollierter chirurgischer Zugang: <span class=\"tight\">\u00ab<\/span>cut down\u00bb) zu den Femoralgef\u00e4ssen je nach Set-up\/Eignung der Gef\u00e4sse<\/span><\/li>\r\n \t<li>Infrarenales Absetzen der Prothese unter radiologischer Kontrolle und Atemstillstand des Patienten, bei juxta-\/suprarenaler BAA-Ausdehnung endovaskul\u00e4re Adjuncts (fenestrierte\/gebranchte Prothesen, Zusatzleitungen f\u00fcr <span class=\"tight\">\u00abc<\/span>himneys<span class=\"tight\">\u00bb<\/span> oder <span class=\"tight\">\u00abs<\/span>norkels<span class=\"tight\">\u00bb<\/span>)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Intraoperative Angiografie zum Ausschluss eines relevanten Endoleaks<\/span><\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Erwartete perioperative Mortalit\u00e4t bei konventioneller EVAR &lt; 1%, bei komplexer\u00a0EVAR (mit adjuncts)\u00a02\u20133%. Permanente Dialysepflicht ca. 1%. Neue St\u00f6rung der Sexualfunktion (meist retrograde Ejakulation): 10\u201320%<\/span><\/li>\r\n \t<li><strong>Cave:<\/strong> Bei offen-chirurgisch inoperablen (d.h. zu kranken) Patienten bringt EVAR keinen sicheren \u00dcberlebensvorteil zur konservativen Therapie (EVAR trial 2).<\/li>\r\n<\/ul>\r\nOffen-chirurgische und EVAR-Patientenpopulationen sind meist nicht vergleichbar, da offen-chirurgische Patienten oft eine negativ selektionierte <em>Anatomie<\/em> repr\u00e4sentieren und EVAR-Patienten eine negativ selektio\u00adnierte <em>Physiologie<\/em>. Bei vergleichbaren Patienten zeigen praktisch alle randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) konsistent einen perioperativen \u00dcberlebensvorteil f\u00fcr EVAR (kleineres Operationstrauma), aber eine h\u00f6here sekund\u00e4re Reinterventions- und Rupturrate (weniger nachhaltige Verankerung), so dass sp\u00e4testens nach 2 Jahren die Behandlungsresultate beider Methoden vergleichbar sind inkl. Lebensqualit\u00e4t und Sexual\u00adfunktionsst\u00f6run\u00adgen (EVAR 1, DREAM, ACE, OVER Trial). Nach 8\u201310 Jahren bietet der offene Aortenersatz einen \u00dcberlebensvorteil. Wichtigste Selektionskriterien f\u00fcr die geeignete Therapie sind die anatomische Eignung und die lokale Expertise. Bei einer Lebenserwartung von &gt; 8\u201310 Jahren ist der offen-chirurgische Aortenersatz wenn m\u00f6glich als nachhaltiger vorzuziehen.\r\n<h2>Rupturiertes BAA<\/h2>\r\nSchockmanagement und Dauer bis zur mechanischen Blutungskontrolle (Aortenballon oder -klemme) bestimmen die \u00dcberlebenschancen (und nicht die Wahl der Operationsmethode): bei vergleichbaren Patienten sind offener und endovaskul\u00e4rer Aortenersatz im Notfall \u00e4quivalent (IMPROVE Trial).\r\n<ul>\r\n \t<li>CT-Angiografie, verf\u00fcgbares Material\/Expertise entscheidend!<\/li>\r\n \t<li>Ist der Patient zu instabil f\u00fcr die Bildgebung, muss meist offen operiert werden (ggf. mit endovaskul\u00e4rem Aortenokklusionsballon) und die Prognose wird deutlich schlechter.<\/li>\r\n \t<li><strong>Cave:<\/strong> Bei langer Ballonokklusion der Aorta steigt die Gefahr der viszeralen Isch\u00e4mie (mit sekund\u00e4rer Mortalit\u00e4t).<\/li>\r\n \t<li>EVAR sollte im Notfall m\u00f6glichst in lokaler An\u00e4sthesie (LA) durchgef\u00fchrt werden, um die minimal-invasiven Vorteile zu nutzen.<\/li>\r\n \t<li><strong>Cave:<\/strong> \u00dcber die unversorgte Rupturstelle k\u00f6nnen nach EVAR Endoleaks zu abdominalem Compartment-Syndrom (mit hoher eigener Mortalit\u00e4t) f\u00fchren (Blasendruck-Monitoring!).<\/li>\r\n \t<li>Die erwartete Operationsmortalit\u00e4t beim rupturierten BAA liegt bei optimiertem Management bei 15\u201325%.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>Entlassungsmanagement<\/h1>\r\nDer postoperative Gef\u00e4ss-Status sollte inklusive arterieller Ausmessung vor Austritt dokumentiert werden, genauso wie die Nieren\u00adfunktion.\r\n<h2>Offener Aortenersatz<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Entlassung um den 6. postop. Tag, Bauchgurt nur zu Mobilisation und nur bei subjektivem Benefit<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Kuraufenthalt oder Rehabilitation meist nicht erforderlich<\/span><\/li>\r\n \t<li>Bauchdeckenschonung f\u00fcr 6\u20138 Wochen (30% Inzidenz von Narbenhernien wegen assoziierter Bindegewebsschw\u00e4che)<\/li>\r\n \t<li><span class=\"tight\">Chirurgische Kontrollen nach 3 Monaten und 1 Jahr, duplexsonographische Kontrollen der Anastomosenregionen alle 3\u20135 Jahre<\/span><\/li>\r\n \t<li>Aneurysmacheck weiterer Pr\u00e4dilektionsstellen<\/li>\r\n \t<li>Aneurysmascreening bei erstgradig Verwandten zu empfehlen<\/li>\r\n \t<li>Konsequente Eliminierung vaskul\u00e4rer Risikofaktoren und medikament\u00f6se Sekund\u00e4rprophylaxe\u00a0(Rauchstopp, Statin, ACE-Hemmer, Blutdruckkontrolle, ASS)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h2>EVAR<\/h2>\r\n<ul>\r\n \t<li>Entlassung um den 3. postoperativen Tag, volle Belastung m\u00f6glich<\/li>\r\n \t<li>Keine duale Tc-Hemmung bloss wegen der Stentgraftprothese<\/li>\r\n \t<li>Kuraufenthalt oder Rehabilitation meist nicht erforderlich<\/li>\r\n \t<li>Erste CT-Angiografie nach 4\u20136 Wochen zum Ausschluss eines Endolecks. Bei Endoleckage Monitoring nach M\u00f6glichkeit mittels <em>contrast enhanced ultrasound<\/em> (CEUS). <span class=\"tight\">Typ I und III EL m\u00fcssen interventionell behoben werden, Typ II kann beobachtet werden, solange es nicht zu einem sekund\u00e4ren Wachstum des Aneurysmasacks kommt<\/span><\/li>\r\n \t<li>Patientenf\u00fchrung in der chirurgischen oder interventionellen Nachsorgesprechstunde (mindestens 1\u00d7 j\u00e4hrlich)<\/li>\r\n \t<li>Aneurysmacheck weiterer Pr\u00e4dilektionsstellen<\/li>\r\n \t<li>Aneurysmascreening bei erstgradig Verwandten zu empfehlen<\/li>\r\n \t<li>Konsequente Eliminierung vaskul\u00e4rer Risikofaktoren und medikament\u00f6se Sekund\u00e4rprophylaxe: Rauchstopp, Statin, ACE-Hemmer, Blutdruckkontrolle und ASS<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<h1>Quelle\/Link<\/h1>\r\n<ul>\r\n \t<li>Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Jan;57(1):8-93. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ejvs.2018.09.020\">https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ejvs.2018.09.020<\/a><\/li>\r\n<\/ul>\r\n&nbsp;\r\n\r\nProf. Dr. Florian Dick\r\nPD Dr. Lukas Hechelhammer, Dr. Alexander Poloczek","rendered":"<div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_82_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-grey ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\">\n<p class=\"ez-toc-title ez-toc-toggle\" style=\"cursor:pointer\">Kapitelinhalt<\/p>\n<span class=\"ez-toc-title-toggle\"><a href=\"#\" class=\"ez-toc-pull-right ez-toc-btn ez-toc-btn-xs ez-toc-btn-default ez-toc-toggle\" aria-label=\"Toggle Table of Content\"><span class=\"ez-toc-js-icon-con\"><span class=\"\"><span class=\"eztoc-hide\" style=\"display:none;\">Toggle<\/span><span class=\"ez-toc-icon-toggle-span\"><svg style=\"fill: #999;color:#999\" xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" class=\"list-377408\" width=\"20px\" height=\"20px\" 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class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Epidemiologie_und_Aetiologie\" >Epidemiologie und \u00c4tiologie<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Morphologie_und_Lokalisation\" >Morphologie und Lokalisation<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Klinische_Praesentation\" >Klinische Pr\u00e4sentation<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Die_meisten_BAA_sind_bis_zur_Ruptur_asymptomatisch_und_wachsen_unbemerkt\" >Die meisten BAA sind bis zur Ruptur asymptomatisch und wachsen unbemerkt<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Symptomatische_BAA\" >Symptomatische BAA<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-7\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Rupturierte_BAA\" >Rupturierte BAA<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-8\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Diagnostik\" >Diagnostik<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-9\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Behandlungsindikation\" >Behandlungsindikation<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-10\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Aortenersatz_bei_asymptomatischem_BAA_sobald_das_Rupturrisiko_das_elektive_Operationsrisiko_uebersteigt\" >Aortenersatz bei asymptomatischem BAA: sobald das Rupturrisiko das elektive Operationsrisiko \u00fcbersteigt<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-11\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Symptomatisches_BAA\" >Symptomatisches BAA<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-12\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Rupturiertes_BAA\" >Rupturiertes BAA<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-13\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#OP-Vorbereitung\" >OP-Vorbereitung<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-14\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Asymptomatisches_BAA_hochelektiver_Eingriff\" >Asymptomatisches BAA: hochelektiver Eingriff<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-15\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Symptomatisches_BAA_dringlicher_Eingriff\" >Symptomatisches BAA: dringlicher Eingriff<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-16\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Rupturiertes_BAA_absoluter_Notfall_time_is_life\" >Rupturiertes BAA: absoluter Notfall (time is life)<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-17\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Kuenstlicher_Aortenersatz\" >K\u00fcnstlicher Aortenersatz<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-18\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Offen-chirurgischer_Aortenersatz_mittels_Kunststoff-Prothese\" >Offen-chirurgischer Aortenersatz mittels Kunststoff-Prothese<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-19\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Endovaskulaerer_Aortenersatz_EVAR_mittels_Stentgraft-Prothese\" >Endovaskul\u00e4rer Aortenersatz (EVAR) mittels Stentgraft-Prothese<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-20\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Rupturiertes_BAA-2\" >Rupturiertes BAA<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-21\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Entlassungsmanagement\" >Entlassungsmanagement<\/a><ul class='ez-toc-list-level-2' ><li class='ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-22\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#Offener_Aortenersatz\" >Offener Aortenersatz<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-23\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#EVAR\" >EVAR<\/a><\/li><\/ul><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-24\" href=\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/chapter\/aortenaneurysma\/#QuelleLink\" >Quelle\/Link<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Definition\"><\/span>Definition<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p>Ein Aneurysma ist eine lokalisierte Erweiterung des Gef\u00e4ssdurchmessers auf das 1.5-fache der Norm oder mehr. Bei der Bauchaorta (Normdurchmesser 2.0 cm) spricht man deshalb ab einem Querdurchmesser von 3 cm von einem Bauchaortenaneurysma (BAA): 3.0\u20135.4 cm = \u00abkleines BAA\u00bb; \u2265 5.5 cm = \u00abgrosses BAA\u00bb. Beim \u00abechten\u00bb Aneurysma sind alle Wandschichten des Gef\u00e4sses ausgeweitet, beim \u00abfalschen\u00bb Aneurysma (spurium) sind die Innenschichten perforiert und die Ausweitung besteht bloss aus Adventitia (perforierendes aortales Ulkus, PAU), oder Umgebungsgewebe (sog. Pseudoaneurysma: z.B. nach Gef\u00e4ssanastomosen, traumatisch, iatrogen [Punktion]).<\/p>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Epidemiologie_und_Aetiologie\"><\/span>Epidemiologie und \u00c4tiologie<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p><span class=\"tight\">Die Inzidenz des BAA variiert mit Alter und Geschlecht. M\u00e4nner sind 3\u20136 Mal h\u00e4ufiger betroffen. Die gesch\u00e4tzte Pr\u00e4valenz\u00a0bei 65-J\u00e4hrigen liegt in der westlichen Welt bei 2\u20135% und steigt danach um ca. 6% pro Dekade. Insgesamt war die Inzidenz in den letzten Jahren deutlich r\u00fcckl\u00e4ufig, was vor allem mit Rauchstopp-Kampagnen und verbreiteter medikament\u00f6ser Sekund\u00e4rprophylaxe erkl\u00e4rt wird.<\/span><\/p>\n<p><span class=\"tight\">BAA sind praktisch immer mit Atherosklerose assoziiert und entstehen durch eine Dysbalance zwischen Entz\u00fcndungs-\/Proteolyse- und Reparatur-Prozessen. BAA sind mit folgenden Faktoren assoziiert (odds ratio; 95% Konfidenzintervall): Nikotinkonsum (2.8; 2.5\u20133.1); pos. FA (erstgradig Verwandte; 2.0; 1.6\u20132.5); KHK (1.8; 1.7\u20132.0); Dyslipid\u00e4mie (1.4; 1.3\u20131.5); arterielle Hypertonie (1.4; 1.3\u20131.5); Diabetes (0.7; 0.6\u20130.8, also \u2039protektiv\u203a!). Daneben werden inflammatorische (aseptische Wandentz\u00fcndung) und mykotische (mit Wandinfekt) BAA unterschieden.<\/span><\/p>\n<p><span class=\"tight\">Das Rupturrisiko steigt exponentiell mit dem BAA-Querdurchmesser. Weitere Risikofaktoren f\u00fcr Ruptur sind Nikotinkonsum, weibliches Geschlecht, FA f\u00fcr Ruptur, arterielle Hypertonie und exzentrische Form des BAA. Im Gegensatz dazu ist die L\u00e4ngenausdehnung des BAAs f\u00fcr die Behandlungs<strong>indikation<\/strong> weniger relevant (wohl aber f\u00fcr die Behandlungs<strong>planung<\/strong>). Das rupturierte BAA geh\u00f6rt im Westen bei M\u00e4nnern zu den 15 h\u00e4ufigsten Todesursachen, was Screening-Initiativen in Risikopopulationen (z.B. 65-j\u00e4hrige rauchende M\u00e4nner mit arterieller Hypertonie) rechtfertigt.<\/span><\/p>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Morphologie_und_Lokalisation\"><\/span>Morphologie und Lokalisation<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p><span class=\"tight\">In unseren Breitengraden betreffen ca. 70% aller Aortenaneurysmen die Bauchaorta und beginnen fast immer unterhalb oder an den Nierenarterien. Knapp 25% sind thorakal gelegen; die restlichen involvieren den thorako\u00adabdominalen \u00dcbergang. Das\u00a0<em>Poplitealaneurysma<\/em> ist bei bis zu 10% der BAA syn- oder metachron assoziiert und sollte aktiv gesucht, bzw. ausgeschlossen werden.<\/span><\/p>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Klinische_Praesentation\"><\/span>Klinische Pr\u00e4sentation<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Die_meisten_BAA_sind_bis_zur_Ruptur_asymptomatisch_und_wachsen_unbemerkt\"><\/span><strong>Die meisten BAA sind bis zur Ruptur asymptomatisch und wachsen unbemerkt<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Pulsierende indolente Masse im Abdomen, verbreiterte Pulse femoral\/popliteal<\/li>\n<li>Entdeckt als Zufallsbefund bei bildgebender Untersuchung<\/li>\n<li>Bekannte Familienanamnese<\/li>\n<li>Gezieltes Screening von Risikopopulationen (z.B. in UK\/USA: Screening von 65-j\u00e4hrigen rauchenden M\u00e4nnern)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Symptomatische_BAA\"><\/span><strong>Symptomatische BAA<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>R\u00fccken- oder Flankenschmerzen, auch ausl\u00f6sbar durch direkte Palpation des BAA<\/li>\n<li>Verdr\u00e4ngung der benachbarten Organe: z.B. Wurzelsymptome\/Schmerzen durch WK-Arrosion<\/li>\n<li>Ven\u00f6se Abflussstauung, Ureter-Abflussstauung, Dyspepsie\u00a0(typisch beim inflammatorischen BAA)<\/li>\n<li>Fieber\/Sepsis\/Entz\u00fcndungszeichen bei mykotischem BAA<\/li>\n<li>Selten: periphere arterio-arterielle Embolie (akute periphere Isch\u00e4mie)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Rupturierte_BAA\"><\/span><strong>Rupturierte BAA<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><span class=\"tight\">Pl\u00f6tzlich auftretende Flankenschmerzen mit Ausstrahlung inguinal (selten ins Abdomen), evtl. (Pr\u00e4-)Synkope (als vasovagale Reaktion auf retroperitoneale Blutung; <em>initial<\/em> praktisch nie Blutungsschock!)<\/span><\/li>\n<li>Schmerzhafte pulsierende Masse im Abdomen<\/li>\n<li>Kreislaufparameter bleiben zun\u00e4chst oft im Normbereich (retroperitoneale Tamponade): <strong>Cave <\/strong>\u00abpseudo-stabile\u00bb Situation:<br \/>\n<strong>time is life!<\/strong><\/li>\n<li>Freie Ruptur in die Bauchh\u00f6hle: rapider Kreislaufzerfall, progredienter Blutungsschock<\/li>\n<li>Seltene Rupturformen: intestinale Fistel (1%: gastrointestinale Blutung, meist nach fr\u00fcherer Aortenprothese, immer Infekt); Cava-Fistel (1%: akute Rechtsherzinsuffizienz, K\u00f6rperstammzyanose\/Einflussstauung, auskultierbares Schwirren)<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostik\"><\/span>Diagnostik<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<ul>\n<li>Anamnese (inklusive Allergien und Sexualanamnese); klinische Untersuchung (inklusive periphere Ausmessung, Pulsstatus)<\/li>\n<li>Duplexsonografie (Sensitivit\u00e4t\/Spezifit\u00e4t &gt; 90%): erste Wahl f\u00fcr Screening, Monitoring von kleinen BAA<\/li>\n<li>CT-Angiografie: Referenzstandard f\u00fcr Morphometrie zur konkreten Therapieplanung und bei V.a. Ruptur. Als Ausgangswert sollte mindestens einmal die gesamte thorakoabdominale Aorta inkl. Iliakalachsen abgebildet werden, im Verlauf (z.\u2005B. post EVAR) nur noch das betroffene Gef\u00e4sssegment.<\/li>\n<li>MR-Angiografie: bei Kontraindikation gegen CT (z.B. junge (Strahlenbelastung!) oder schwer niereninsuffiziente Patienten)<\/li>\n<li><strong>Nota Bene:<\/strong> konventionelle Angiografie als Diagnostikum irref\u00fchrend (stellt nur das durchflossene Lumen dar)<\/li>\n<li>Untersuchungen zur pr\u00e4operativen Risikostratifizierung (Carotis-Duplex, Bestimmung der cardio-pulmo-renalen Leistungsreserven)<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Behandlungsindikation\"><\/span>Behandlungsindikation<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p><strong>Cave: <\/strong>Von allen BAA-Patienten stirbt letztlich nur ein Drittel an der Aneurysmaruptur, die meisten sterben an anderer (meist kardiovaskul\u00e4rer!) Ursache. Das BAA gilt darum als Risiko\u00e4quivalent zur (oder Markererkrankung f\u00fcr eine) KHK: \u00abbest<em> medical treatment\u00bb<\/em> ist immer ein zentraler Behandlungspfeiler.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Aortenersatz_bei_asymptomatischem_BAA_sobald_das_Rupturrisiko_das_elektive_Operationsrisiko_uebersteigt\"><\/span>Aortenersatz bei asymptomatischem BAA: <em>sobald das Rupturrisiko das elektive Operationsrisiko \u00fcbersteigt<\/em><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Kleine BAA &lt; 4.0 cm: Rupturrisiko vernachl\u00e4ssigbar, Bildgebung alle 1\u20132 Jahre, medikament\u00f6se kardiovaskul\u00e4re Sekund\u00e4rprophylaxe<\/li>\n<li>Kleine BAA 4.0\u20135.4 cm: j\u00e4hrliche Expansion durchschnittlich ca. 2-4 mm, j\u00e4hrliches Rupturrisiko bei knapp 1% (konsistent in mehreren RCT), Bildgebung alle 6 Monate (3 Monate, wenn &gt; 5.0 cm), medikament\u00f6se kardiovaskul\u00e4re Sekund\u00e4rprophylaxe<\/li>\n<li>Grosse BAA \u2265 5.5 cm: deutlicher Anstieg des Rupturrisikos (bei 6.0\u20137.0 cm gesch\u00e4tzte 10\u201320%\/Jahr), elektiver Aortenersatz zu erw\u00e4gen je nach individuellem Nutzen-\/Risiko-Verh\u00e4ltnis<\/li>\n<li><em>Erh\u00f6htes Rupturrisiko<\/em>: bei Frauen, raschem Wachstum (\u2265 1.0 cm\/Jahr), aktiven Rauchern mit COPD, unkontrollierter Hypertonie<\/li>\n<li><strong>Nota Bene:<\/strong> Bei langsamer Progression ist Beobachtung bis zu 5.5 cm Durchmesser (bei Durchschnittspatienten!) <em>gleich sicher<\/em> wie (aber <em>kosteneffizienter<\/em> als) der offene\/endovaskul\u00e4re Aortenersatz (konsistente Erkenntnis in 2 grossen RCT: UK SAT und ADAM).<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Symptomatisches_BAA\"><\/span>Symptomatisches BAA<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Nicht-inflammatorisch: dringliche Indikation (24\u201348 Std.) unabh\u00e4ngig vom Durchmesser, pr\u00e4op. Risikostratifizierung erw\u00e4gen<\/li>\n<li>Inflammatorisch: vorbereitende Steroidtherapie je nach aktuellem Durchmesser manchmal gerechtfertigt<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Rupturiertes_BAA\"><\/span>Rupturiertes BAA<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Absolute Notfallindikation (grunds\u00e4tzlich unabh\u00e4ngig vom Alter)<\/li>\n<li>Ausnahmen: ausdr\u00fcckliche Ablehnung\/Patientenverf\u00fcgung, prohibitive gesundheitliche Umst\u00e4nde (wie z.B. Demenz, unkontrolliertes Tumorleiden)<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"OP-Vorbereitung\"><\/span>OP-Vorbereitung<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Asymptomatisches_BAA_hochelektiver_Eingriff\"><\/span>Asymptomatisches BAA: hochelektiver Eingriff<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Schichtbildgebung (CT-Angiografie) zur konkreten Therapieplanung<\/li>\n<li>Risikostratifizierung internistisch und an\u00e4sthesiologisch: ggf. kardiologisches und pneumologisches Konsil, Bestimmung der Nierenfunktion (GFR)<\/li>\n<li>Dokumentation pr\u00e4operativer Gef\u00e4ssstatus<\/li>\n<li>ASS und Statine perioperativ weitergeben (nicht pausieren)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Symptomatisches_BAA_dringlicher_Eingriff\"><\/span>Symptomatisches BAA: dringlicher Eingriff<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><span class=\"tight\">Grosslumige Zug\u00e4nge, notfallm\u00e4ssige an\u00e4sthesiologische Beurteilung<\/span><\/li>\n<li>Notfallm\u00e4ssige CT-Angiografie (Rupturausschluss, Therapieplanung)<\/li>\n<li>Weitere Abkl\u00e4rungen je nach Zustand des Patienten<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Rupturiertes_BAA_absoluter_Notfall_time_is_life\"><\/span>Rupturiertes BAA: absoluter Notfall (time is life)<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>St\u00e4ndige an\u00e4sthesiologische Begleitung<\/li>\n<li>H\u00e4modynamik:\u00a0keine zeitraubende h\u00e4modynamische \u00abStabilisation\u00bb mittels Volumen\/Katecholaminen, denn <strong>nur die rasche Blutungskontrolle<\/strong> rettet den Patienten<\/li>\n<li><span class=\"tight\">\u00abNormale\u00bb Blutdruckwerte (&gt; 80-100 mmHg systolisch) sind bei ansprechbarem Patienten nicht erstrebenswert (assoziierter Blutungsdruck verhindert lebensrettende Tamponade, Volumen f\u00fchrt zu Verd\u00fcnnungskoagulopathie und Ausk\u00fchlung)<\/span><\/li>\n<li>Trotz Zeitdruck: wenn irgend m\u00f6glich CT-Angiografie (Operationsplanung, Eignung EVAR?)<\/li>\n<li>Falls Bildgebung bereits extern: direkte Aufnahme des Patienten in OP-Vorbereitung<\/li>\n<li><strong>Cave:<\/strong> keine Operation ohne Desinfektion\/Abdeckung, keine heroische Laparotomie ausserhalb des OP<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Kuenstlicher_Aortenersatz\"><\/span>K\u00fcnstlicher Aortenersatz<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p>Die Rupturgefahr beim BAA kann nur mittels k\u00fcnstlichem Aortenersatz dauerhaft ausgeschaltet werden; eine medikament\u00f6se Therapie zur BAA-\u00abSchrumpfung\u00bb existiert aktuell nicht.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Offen-chirurgischer_Aortenersatz_mittels_Kunststoff-Prothese\"><\/span>Offen-chirurgischer Aortenersatz mittels Kunststoff-Prothese<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Zugang: mediane (oder quere) Laparotomie, ggf. (retroperitoneale) Lumbotomie (je nach Aneurysmakonfiguration)<\/li>\n<li>Bei juxta-\/suprarenaler Ausdehnung: suprarenale Aortenklemme (warme Nierenisch\u00e4mie!) nicht l\u00e4nger als 30 Min., andernfalls ggf. Nierenk\u00e4lteperfusion<\/li>\n<li>Falls Iliakalachsen nicht betroffen: Rohrprothese (ca. 30%)<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Bei Y-Prothese (ca. 70%) distale Anschl\u00fcsse wenn m\u00f6glich im Abdomen (femorale Anastomosen wegen Infektrisiko zu vermeiden). Wenn m\u00f6glich Revaskularisation beider Aa. iliacae internae (Ges\u00e4ssclaudicatio)<\/span><\/li>\n<li><span class=\"tight\">Erwartete perioperative Mortalit\u00e4t\/Morbidit\u00e4t des offenen Aortenersatzes h\u00e4ngt von der Patientenselektion ab: bei theoretisch EVAR-geeigneten Patienten ca. 1% Mortalit\u00e4t, bei EVAR-ungeeigneten 1\u20133% Mortalit\u00e4t. Permanente Dialysepflicht &lt; 1%. Neue St\u00f6rung der Sexualfunktion (meist retrograde Ejakulation): 10\u201320%<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Endovaskulaerer_Aortenersatz_EVAR_mittels_Stentgraft-Prothese\"><\/span>Endovaskul\u00e4rer Aortenersatz (EVAR) mittels Stentgraft-Prothese<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Kollaboration interventionelle Radiologie \u21d4 Gef\u00e4sschirurgie<\/li>\n<li>Gemeinsame Beurteilung der anatomischen Eignung der Zugangsgef\u00e4sse und Verankerungszonen (gem\u00e4ss <em>instructions for use<\/em>: 65\u201375% aller BAA geeignet)<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Perkutaner Zugang (oder kontrollierter chirurgischer Zugang: <span class=\"tight\">\u00ab<\/span>cut down\u00bb) zu den Femoralgef\u00e4ssen je nach Set-up\/Eignung der Gef\u00e4sse<\/span><\/li>\n<li>Infrarenales Absetzen der Prothese unter radiologischer Kontrolle und Atemstillstand des Patienten, bei juxta-\/suprarenaler BAA-Ausdehnung endovaskul\u00e4re Adjuncts (fenestrierte\/gebranchte Prothesen, Zusatzleitungen f\u00fcr <span class=\"tight\">\u00abc<\/span>himneys<span class=\"tight\">\u00bb<\/span> oder <span class=\"tight\">\u00abs<\/span>norkels<span class=\"tight\">\u00bb<\/span>)<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Intraoperative Angiografie zum Ausschluss eines relevanten Endoleaks<\/span><\/li>\n<li><span class=\"tight\">Erwartete perioperative Mortalit\u00e4t bei konventioneller EVAR &lt; 1%, bei komplexer\u00a0EVAR (mit adjuncts)\u00a02\u20133%. Permanente Dialysepflicht ca. 1%. Neue St\u00f6rung der Sexualfunktion (meist retrograde Ejakulation): 10\u201320%<\/span><\/li>\n<li><strong>Cave:<\/strong> Bei offen-chirurgisch inoperablen (d.h. zu kranken) Patienten bringt EVAR keinen sicheren \u00dcberlebensvorteil zur konservativen Therapie (EVAR trial 2).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Offen-chirurgische und EVAR-Patientenpopulationen sind meist nicht vergleichbar, da offen-chirurgische Patienten oft eine negativ selektionierte <em>Anatomie<\/em> repr\u00e4sentieren und EVAR-Patienten eine negativ selektio\u00adnierte <em>Physiologie<\/em>. Bei vergleichbaren Patienten zeigen praktisch alle randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) konsistent einen perioperativen \u00dcberlebensvorteil f\u00fcr EVAR (kleineres Operationstrauma), aber eine h\u00f6here sekund\u00e4re Reinterventions- und Rupturrate (weniger nachhaltige Verankerung), so dass sp\u00e4testens nach 2 Jahren die Behandlungsresultate beider Methoden vergleichbar sind inkl. Lebensqualit\u00e4t und Sexual\u00adfunktionsst\u00f6run\u00adgen (EVAR 1, DREAM, ACE, OVER Trial). Nach 8\u201310 Jahren bietet der offene Aortenersatz einen \u00dcberlebensvorteil. Wichtigste Selektionskriterien f\u00fcr die geeignete Therapie sind die anatomische Eignung und die lokale Expertise. Bei einer Lebenserwartung von &gt; 8\u201310 Jahren ist der offen-chirurgische Aortenersatz wenn m\u00f6glich als nachhaltiger vorzuziehen.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Rupturiertes_BAA-2\"><\/span>Rupturiertes BAA<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<p>Schockmanagement und Dauer bis zur mechanischen Blutungskontrolle (Aortenballon oder -klemme) bestimmen die \u00dcberlebenschancen (und nicht die Wahl der Operationsmethode): bei vergleichbaren Patienten sind offener und endovaskul\u00e4rer Aortenersatz im Notfall \u00e4quivalent (IMPROVE Trial).<\/p>\n<ul>\n<li>CT-Angiografie, verf\u00fcgbares Material\/Expertise entscheidend!<\/li>\n<li>Ist der Patient zu instabil f\u00fcr die Bildgebung, muss meist offen operiert werden (ggf. mit endovaskul\u00e4rem Aortenokklusionsballon) und die Prognose wird deutlich schlechter.<\/li>\n<li><strong>Cave:<\/strong> Bei langer Ballonokklusion der Aorta steigt die Gefahr der viszeralen Isch\u00e4mie (mit sekund\u00e4rer Mortalit\u00e4t).<\/li>\n<li>EVAR sollte im Notfall m\u00f6glichst in lokaler An\u00e4sthesie (LA) durchgef\u00fchrt werden, um die minimal-invasiven Vorteile zu nutzen.<\/li>\n<li><strong>Cave:<\/strong> \u00dcber die unversorgte Rupturstelle k\u00f6nnen nach EVAR Endoleaks zu abdominalem Compartment-Syndrom (mit hoher eigener Mortalit\u00e4t) f\u00fchren (Blasendruck-Monitoring!).<\/li>\n<li>Die erwartete Operationsmortalit\u00e4t beim rupturierten BAA liegt bei optimiertem Management bei 15\u201325%.<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Entlassungsmanagement\"><\/span>Entlassungsmanagement<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<p>Der postoperative Gef\u00e4ss-Status sollte inklusive arterieller Ausmessung vor Austritt dokumentiert werden, genauso wie die Nieren\u00adfunktion.<\/p>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Offener_Aortenersatz\"><\/span>Offener Aortenersatz<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Entlassung um den 6. postop. Tag, Bauchgurt nur zu Mobilisation und nur bei subjektivem Benefit<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Kuraufenthalt oder Rehabilitation meist nicht erforderlich<\/span><\/li>\n<li>Bauchdeckenschonung f\u00fcr 6\u20138 Wochen (30% Inzidenz von Narbenhernien wegen assoziierter Bindegewebsschw\u00e4che)<\/li>\n<li><span class=\"tight\">Chirurgische Kontrollen nach 3 Monaten und 1 Jahr, duplexsonographische Kontrollen der Anastomosenregionen alle 3\u20135 Jahre<\/span><\/li>\n<li>Aneurysmacheck weiterer Pr\u00e4dilektionsstellen<\/li>\n<li>Aneurysmascreening bei erstgradig Verwandten zu empfehlen<\/li>\n<li>Konsequente Eliminierung vaskul\u00e4rer Risikofaktoren und medikament\u00f6se Sekund\u00e4rprophylaxe\u00a0(Rauchstopp, Statin, ACE-Hemmer, Blutdruckkontrolle, ASS)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><span class=\"ez-toc-section\" id=\"EVAR\"><\/span>EVAR<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n<ul>\n<li>Entlassung um den 3. postoperativen Tag, volle Belastung m\u00f6glich<\/li>\n<li>Keine duale Tc-Hemmung bloss wegen der Stentgraftprothese<\/li>\n<li>Kuraufenthalt oder Rehabilitation meist nicht erforderlich<\/li>\n<li>Erste CT-Angiografie nach 4\u20136 Wochen zum Ausschluss eines Endolecks. Bei Endoleckage Monitoring nach M\u00f6glichkeit mittels <em>contrast enhanced ultrasound<\/em> (CEUS). <span class=\"tight\">Typ I und III EL m\u00fcssen interventionell behoben werden, Typ II kann beobachtet werden, solange es nicht zu einem sekund\u00e4ren Wachstum des Aneurysmasacks kommt<\/span><\/li>\n<li>Patientenf\u00fchrung in der chirurgischen oder interventionellen Nachsorgesprechstunde (mindestens 1\u00d7 j\u00e4hrlich)<\/li>\n<li>Aneurysmacheck weiterer Pr\u00e4dilektionsstellen<\/li>\n<li>Aneurysmascreening bei erstgradig Verwandten zu empfehlen<\/li>\n<li>Konsequente Eliminierung vaskul\u00e4rer Risikofaktoren und medikament\u00f6se Sekund\u00e4rprophylaxe: Rauchstopp, Statin, ACE-Hemmer, Blutdruckkontrolle und ASS<\/li>\n<\/ul>\n<h1><span class=\"ez-toc-section\" id=\"QuelleLink\"><\/span>Quelle\/Link<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h1>\n<ul>\n<li>Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I et al. Editor&#8217;s Choice &#8211; European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Jan;57(1):8-93. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ejvs.2018.09.020\">https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ejvs.2018.09.020<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Prof. Dr. Florian Dick<br \/>\nPD Dr. Lukas Hechelhammer, Dr. Alexander Poloczek<\/p>\n","protected":false},"author":1,"menu_order":20,"template":"","meta":{"pb_show_title":"on","pb_short_title":"","pb_subtitle":"","pb_authors":["autorenteam-kantonsspital-st-gallen"],"pb_section_license":"cc-by"},"chapter-type":[],"contributor":[61],"license":[54],"class_list":["post-115","chapter","type-chapter","status-publish","hentry","contributor-autorenteam-kantonsspital-st-gallen","license-cc-by"],"part":20,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/115","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters"}],"about":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/types\/chapter"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"version-history":[{"count":11,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/115\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1249,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/115\/revisions\/1249"}],"part":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/parts\/20"}],"metadata":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapters\/115\/metadata\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=115"}],"wp:term":[{"taxonomy":"chapter-type","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/pressbooks\/v2\/chapter-type?post=115"},{"taxonomy":"contributor","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/contributor?post=115"},{"taxonomy":"license","embeddable":true,"href":"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-json\/wp\/v2\/license?post=115"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}