Nach der initialen Einsch\u00e4tzung<\/h2>\r\nBei Verdacht auf Schlaganfall niederschwellig zuweisen, Zielspital anrufen, das einen Akutbehandlungsauftrag im Rahmen eines Schlaganfallnetzwerkes hat (KSSG: 071 494 11 11<\/strong>, diensthabenden Neurologen verlangen, interne Nummer 9420<\/strong>; Spital Grabs: Dienstarzt Medizin 081 772 52 20) und als Schlaganfall-Notfall anmelden. Patiententransport via Sanit\u00e4tsnotruf 144 oder REGA 1414 anfordern. Fahrt ins Spital mit Sondersignal bei Symptombeginn innerhalb der letzten 24 Stunden.\r\n\r\n \t- Bei einer Entfernung des Ereignisses zum Stroke Center < 20 Minuten sollte das Stroke Center direkt angefahren werden, unabh\u00e4ngig von der Wahrscheinlichkeit eines LVO.<\/li>\r\n \t
- Falls der Weg zur Stroke Unit k\u00fcrzer ist als zum Stroke Center, scheint das Drip & Ship Konzept (systemische Thrombolyse im n\u00e4chstgelegenen Spital mit Behandlungsauftrag, sekund\u00e4rer Transport bei LVO ins Zentrum) ab einer Transportzeit von > 20 Minuten zwischen den beiden Institutionen Sinn zu ergeben. Die Zeit in der erstversorgenden Stroke Unit von Eintritt bis Weiterverlegung (\u00abdoor-in-to-door-out time\u00bb = \u00abDIDO time\u00bb) muss so kurz wie m\u00f6glich gehalten werden (Ziel: \u00abdoor-to-needle\u00bb: 30 Min., \u00abturnaround\u00bb 20 Min: = \u00abDIDO\u00bb Ziel 50 min; max. 60 Minuten), zus\u00e4tzlich ist auch eine entsprechende Organisation im Stroke Center notwendig, um die \u00abdoor-to-groin-puncture time\u00bb so tief wie m\u00f6glich zu halten (Ziel: 30 Minuten; max. 60 Minuten).<\/li>\r\n \t
- Fahrtwege weg vom Stroke Center und hin zu einer Stroke Unit von mehr als 10 min. sollten vermieden werden, da dieser Weg bei Verlegung ins Stroke Center nochmals gemacht werden muss.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Massnahmen beschr\u00e4nken<\/h3>\r\n\r\n \t- Sicherung der Vitalfunktionen<\/li>\r\n \t
- Glukosegabe bei Hypoglyk\u00e4mie<\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich, grosslumigen ven\u00f6sen Zugang kubital anlegen \u2264 17 G\u00a0(weiss, grau oder orange)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Unterlassen<\/h3>\r\n\r\n \t- Keine Antithrombotika (z.B. Aspirin, Heparin und \u00e4hnliche) geben (isch\u00e4mischer und h\u00e4morrhagischer Infarkt k\u00f6nnen initial klinisch nicht unterschieden werden)<\/li>\r\n \t
- In der Regel keine antihypertensive Behandlung (nur wenn > 220 mmHg oder Organmanifestationen gem\u00e4ss interner Algorithmen<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Beachten<\/h2>\r\n\r\n \t- Schlaganf\u00e4lle k\u00f6nnen auch im Alter < 45 Jahre auftreten, selbst im Kindesalter.<\/span><\/li>\r\n \t
- Keine Vorabkl\u00e4rungen in Institutionen durchf\u00fchren, die keinen Akutbehandlungsauftrag haben.<\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich Begleitperson aus der Familie f\u00fcr Fremdanamnese und allf\u00e4llig notwendige Entscheidungsfindung mitschicken oder zumindest eine Telefonnummer f\u00fcr R\u00fcckfragen notieren.<\/span><\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich den Ereigniszeitpunkt eruieren (oder den zuletzt symptomfreien Zeitpunkt).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Akutbehandlung des isch\u00e4mischen Schlaganfalles<\/h1>\r\nIndikationskriterien f\u00fcr eine intraven\u00f6se Thrombolyse oder eine endovaskul\u00e4re Revaskularisation<\/h2>\r\n\r\n\r\n \t- Klinische Diagnose eines isch\u00e4mischen Schlaganfalls<\/li>\r\n \t
- Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI<\/li>\r\n \t
- Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (in der Regel: NIHSS-Score \u2265 4 Punkte) u\/o Aphasie u\/o Hemianopsie<\/li>\r\n \t
- Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0\u20134.5 Std. f\u00fcr die intraven\u00f6se und 0\u20138 Std. f\u00fcr die endovaskul\u00e4re Behandlung<\/li>\r\n \t
- Bei Symptombeginn < 24 Std. (inclusive \u00ablast seen well\u00bb < 24 Std.), Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses sowie vorhandener Penumbra (CT- oder MRI basiert): endovaskul\u00e4re Behandlung<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei Wake-up-Konstellation oder unklarem zeitlichen Beginn ohne Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses, aber mit vorhandener Penumbra (MRI-\/CT basiert), intraven\u00f6se Thrombolyse innerhalb von 9 Std. vom zuletzt symptomfreien Zeitpunkt oder Mittelpunkt zwischen Zubettgehen und Entdecken der Symptome<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\nKontraindikationen f\u00fcr eine intraven\u00f6se oder intraarterielle Thrombolyse k\u00f6nnen unter www.guidelines.ch<\/a> nachgesehen werden und werden in der behandelnden Klinik \u00fcberpr\u00fcft. Viele dieser Kriterien sind relativ. Das Ziel sollte in jedem Fall sein, m\u00f6glichst eine Behandlung durchzuf\u00fchren, sofern nicht klare Gr\u00fcnde dagegen sprechen.\r\n\r\n
\r\n\r\nMerkpunkte<\/h2>\r\n\r\n \t- Die systemische Thrombolyse (mit rt-PA) verbessert das Outcome beim akuten isch\u00e4mischen Hirninfarkt.<\/li>\r\n \t
- Bei proximalen Gef\u00e4ssverschl\u00fcssen bringt die Kombination der systemischen Thrombolyse mit einer endovaskul\u00e4ren Revaskularisation (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.<\/li>\r\n \t
- Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen der Interventionen stark zeitabh\u00e4ngig. Zeitvorgaben: \u00abDoor to needle\u00bb: 30 Min. bzw. \u00abDoor to groin puncture\u00bb: 60 Min.<\/li>\r\n \t
- Die Einnahme von Aspirin und\/oder Clopidogrel kontraindizieren die Thrombolyse nicht. Bei Kombination beider Substanzen muss aber mit einer erh\u00f6hten Blutungsrate gerechnet werden.<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei therapeutischer, oraler Antikoagulation mit einem Vit. K-Antagonisten (INR > 1.7) oder einem NOAK kann bei akutem Verschluss eines proximalen Gef\u00e4sses mittels endovaskul\u00e4rer Revaskularisation behandelt werden.<\/li>\r\n \t
- Ein fortgeschrittenes Alter (> 80 Jahre) ist kein Ausschlusskriterium f\u00fcr eine Behandlung.<\/li>\r\n \t
- Nach Thrombolyse\/endovaskul\u00e4rer Revaskularisation: keine Gabe von Antiaggregantien\/Antikoagulantien w\u00e4hrend 24 Std. bis zur Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Ausschluss einer relevanten Einblutung. Ausnahmen sind besondere Umst\u00e4nde, wie eine Dissektion, akutes Stenting extra- und intrakraniell\u00a0(individueller Entscheid).<\/span><\/li>\r\n \t
- Falls keine Thrombolyse m\u00f6glich ist, soll die mechanische Thrombektomie als alleinige Akuttherapie erwogen werden.<\/li>\r\n \t
- Wenn keine Thrombolyse und keine endovaskul\u00e4re Revaskularisation m\u00f6glich ist (Kontraindikation, Zeitfenster \u00fcberschritten etc.) Gabe von 250 mg Aspirin iv (alternativ 300 mg po) und Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sc, nach der Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Blutungsausschluss.<\/li>\r\n \t
- Bestehen Hinweise auf eine kardiale Embolie wird 24 Std. postinterventionell mit intraven\u00f6sem Heparin begonnen, initial mit 10'000 E\/24h. Im Verlauf erfolgt abh\u00e4ngig von der Infarktgr\u00f6sse[footnote]Zeit bis Beginn OAK: TIA: sofort; kleiner Infarkt: 3\u20135 Tage; mittelgrosser Infarkt: 5\u20137 Tage; grosser Infarkt: 14 Tage[\/footnote] eine therapeutische Antikoagulation. Ein fr\u00fcherer Beginn wird aktuell in mehreren grossen Studien untersucht und erscheint nach ersten Ergebnissen sicher zu sein.<\/li>\r\n \t
- Die akute (revaskularisierende) Schlaganfallakutbehandlung (mechanische Thrombektomie\/systemische Thrombolyse) ist bis 24 Std. nach Symptombeginn respektive bei Wake up stroke m\u00f6glich. Die Triage muss in einem daf\u00fcr qualifizierten Spital (Stroke Unit, Stroke Center) erfolgen.<\/span><\/li>\r\n \t
- Eine signifikante neurologische Besserung mit sekund\u00e4rer Verschlechterung ist in der Akutsituation m\u00f6glich, weshalb eine kontinuierliche \u00dcberwachung \u00fcber mindestens 24 Std. indiziert ist.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h1>\r\nIn der akuten bzw. postakuten Phase k\u00f6nnen spezifische neurologische und internistische Probleme zu lebensbedrohlichen Komplikationen f\u00fchren oder durch Interaktion mit der zerebrovaskul\u00e4ren Reserve das neurologische Outcome beeintr\u00e4chtigen. Entsprechend ist die Betreuung des akuten Schlaganfallpatienten durch ein erfahrenes Behandlungsteam (Stroke Unit) mit einem besseren Outcome assoziiert.<\/span>\r\nDysphagie nach Schlaganfall<\/h2>\r\n\r\n \t- Schluckst\u00f6rungen nach Schlaganfall sind h\u00e4ufig (bis 50%).<\/li>\r\n \t
- Wegen des Aspirationsrisikos und des Risikos der Mangelern\u00e4hrung muss systematisch nach einer Schluckst\u00f6rung gesucht (Dysphagiescreening) und allenfalls therapeutische Schritte eingeleitet werden. N\u00e4here Informationen unter: www.guidelines.ch<\/a><\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme, welche die zerebrovaskul\u00e4re Reserve beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nnen<\/h2>\r\n\r\n \t- Hochgradige Stenose der A. carotis interna<\/li>\r\n \t
- Arterielle Hypertonie und Hypotonie<\/li>\r\n \t
- Tachy- und Bradyarrhythmie, meist i.R. eines Vorhofflimmerns<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nMasseneffekt durch malignes Hirn\u00f6dem[footnote]Empfehlungen der schweizerischen Arbeitsgruppe: International Journal of Stroke 2009; 4:218\u2013223[\/footnote]<\/h2>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr fr\u00fchzeitige (24\u201348 Std.) parieto-temporale Sch\u00e4deldekompression bei malignem Mediainfarkt:\r\n\r\n \t- Alter < 60 (\u201370) Jahre<\/li>\r\n \t
- Symptombeginn vor < 24 Std. (in Ausnahmef\u00e4llen auch sp\u00e4ter)<\/li>\r\n \t
- Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die H\u00e4lfte des Mediastromgebietes umfassen<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n \t
- Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument f\u00fcr eine Hemikraniektomie<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr okzipitale Sch\u00e4deldekompression bei Kleinhirninfarkt, meist erg\u00e4nzt durch externe Ventrikeldrainage (EVD):\r\n
\r\n \t- Zeichen einer progressiven Druckerh\u00f6hung im Hirnstammbereich<\/span><\/li>\r\n \t
- Radiologisch sichtbare Raumforderung<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n
Seltene Probleme<\/h2>\r\n\r\n \t- Zentrale Apnoe und Hypopnoe bei medull\u00e4ren Infarkten<\/li>\r\n \t
- Behandlungsbed\u00fcrftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nInternistische Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h2>\r\n\r\n \t- Bei Temp. > 38.0 \u00b0C (tympanal) antipyretische Therapie (physikalisch, medikament\u00f6s [Paracetamol oder Metamizol]) einsetzen. Fokussuche (Anamnese, Blutkulturen, Thorax-R\u00f6ntgenbild [<\/span>Aspirationspneumonie?], Urinstatus), damit bei bakteriellem Infekt eine gezielte antibiotische Therapie zeitnah begonnen werden kann.<\/li>\r\n \t
- Grundinfusion NaCl 0.9% oder Ringerlactat. Hypotone Infusionsl\u00f6sungen wie z.B. Glukose 5% vermeiden (Cave: Hirn\u00f6dem).<\/li>\r\n \t
- Thromboembolieprophylaxe: bei eingeschr\u00e4nkter Mobilit\u00e4t (und fehlenden Kontraindikationen) Gabe von niedermolekularem Heparin sc in prophylaktischer Dosierung. Bei Kontraindikationen intermittierende pneumatische Kompression der Beine.<\/li>\r\n \t
- Blutzucker: engmaschige Kontrolle (Blutzuckertagesprofil) und N\u00fcchtern-Werte zwischen 5.5 und 10.0 mmol\/l anstreben.<\/li>\r\n \t
- Rasche Wiederaufnahme der enteralen Ern\u00e4hrung (bei Thrombolyse fr\u00fchestens am n\u00e4chsten Tag), bei Dysphagie mittels nasogastraler Sonde. Parenterale Ern\u00e4hrung nur in Ausnahmef\u00e4llen.<\/li>\r\n \t
- Sauerstoffgabe: Sauerstoffs\u00e4ttigungs-Ziel >\u00a092%.<\/li>\r\n \t
- Blutdruck: Vor Beginn der Thrombolyse sind Werte von 185\/110 mmHg, in den ersten 24 Stunden danach \u2264 180\/105 mmHg anzustreben, aber schnelle Blutdruckabf\u00e4lle um > 20% des Ausgangswertes zu vermeiden. Ohne medikament\u00f6se oder mechanische Rekanalisation wird eine akute Behandlungsbed\u00fcrftigkeit erst bei persistierenden Werten > 200\/120 mmHg resp. Organmanifestationen (kardiale Isch\u00e4mie, Herzinsuffzienz, Aortendissektion, hypertensive Enzephalopathie, Eklampsie) angenommen. Bei LVO, Blutdruck vor Wiederer\u00f6ffnung \u00fcber 140\/90 mmHg halten, anschliessend darunter. Vorsichtiger (Wieder-) Beginn der antihypertensiven Therapie nach 24- 72 Std.<\/li>\r\n \t
- Die Blutdruckuntergrenze richtet sich nach dem klinischen Bild, als Faustregel gilt > 120 mmHg systolisch. Symptomatische Hypotonien prim\u00e4r mit Volumengabe (NaCl 0.9% iv) behandeln.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nTransitorische Isch\u00e4mische Attacke (TIA)<\/h1>\r\nDie transitorische isch\u00e4mische Attacke (TIA) wird als neurologischer Notfall angesehen, da das Risiko, einen schweren Schlaganfall zu erleiden innerhalb der ersten 48 Std. bei bis zu 12% liegt. Deshalb m\u00fcssen unter den TIA-Patienten die Hochrisiko-Patienten rasch identifiziert werden. Als solche gelten alle mit einem ABCD3<\/sup>- resp. ABCD3<\/sup>-I-Score von 4 Punkten und mehr. Dabei beinhaltet der bessere und bei uns angewendete ABCD3<\/sup>-I-Score zus\u00e4tzlich den m\u00f6glichen Nachweis einer ipsilateralen Stenose von mehr als 50% (CTA oder Doppler-\/Duplexsonografie) und einer DWI-L\u00e4sion. Abh\u00e4ngig von der Einsch\u00e4tzung des Rezidivrisikos und der Latenz nach der TIA, der Risikokonstellation und den lokal verf\u00fcgbaren Ressourcen soll der Entscheid f\u00fcr eine rasche ambulante oder station\u00e4re Abkl\u00e4rung gef\u00e4llt werden. Durch eine rasche Abkl\u00e4rung und Behandlung k\u00f6nnen ca. 80% der Rezidive verhindert werden.\r\nRisikoeinsch\u00e4tzung anhand des ABCD3<\/sup>- und ABCD3<\/sup>-I-Score<\/h2>\r\n
Massnahmen beschr\u00e4nken<\/h3>\r\n\r\n \t- Sicherung der Vitalfunktionen<\/li>\r\n \t
- Glukosegabe bei Hypoglyk\u00e4mie<\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich, grosslumigen ven\u00f6sen Zugang kubital anlegen \u2264 17 G\u00a0(weiss, grau oder orange)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Unterlassen<\/h3>\r\n\r\n \t- Keine Antithrombotika (z.B. Aspirin, Heparin und \u00e4hnliche) geben (isch\u00e4mischer und h\u00e4morrhagischer Infarkt k\u00f6nnen initial klinisch nicht unterschieden werden)<\/li>\r\n \t
- In der Regel keine antihypertensive Behandlung (nur wenn > 220 mmHg oder Organmanifestationen gem\u00e4ss interner Algorithmen<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Beachten<\/h2>\r\n\r\n \t- Schlaganf\u00e4lle k\u00f6nnen auch im Alter < 45 Jahre auftreten, selbst im Kindesalter.<\/span><\/li>\r\n \t
- Keine Vorabkl\u00e4rungen in Institutionen durchf\u00fchren, die keinen Akutbehandlungsauftrag haben.<\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich Begleitperson aus der Familie f\u00fcr Fremdanamnese und allf\u00e4llig notwendige Entscheidungsfindung mitschicken oder zumindest eine Telefonnummer f\u00fcr R\u00fcckfragen notieren.<\/span><\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich den Ereigniszeitpunkt eruieren (oder den zuletzt symptomfreien Zeitpunkt).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Akutbehandlung des isch\u00e4mischen Schlaganfalles<\/h1>\r\nIndikationskriterien f\u00fcr eine intraven\u00f6se Thrombolyse oder eine endovaskul\u00e4re Revaskularisation<\/h2>\r\n\r\n\r\n \t- Klinische Diagnose eines isch\u00e4mischen Schlaganfalls<\/li>\r\n \t
- Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI<\/li>\r\n \t
- Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (in der Regel: NIHSS-Score \u2265 4 Punkte) u\/o Aphasie u\/o Hemianopsie<\/li>\r\n \t
- Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0\u20134.5 Std. f\u00fcr die intraven\u00f6se und 0\u20138 Std. f\u00fcr die endovaskul\u00e4re Behandlung<\/li>\r\n \t
- Bei Symptombeginn < 24 Std. (inclusive \u00ablast seen well\u00bb < 24 Std.), Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses sowie vorhandener Penumbra (CT- oder MRI basiert): endovaskul\u00e4re Behandlung<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei Wake-up-Konstellation oder unklarem zeitlichen Beginn ohne Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses, aber mit vorhandener Penumbra (MRI-\/CT basiert), intraven\u00f6se Thrombolyse innerhalb von 9 Std. vom zuletzt symptomfreien Zeitpunkt oder Mittelpunkt zwischen Zubettgehen und Entdecken der Symptome<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\nKontraindikationen f\u00fcr eine intraven\u00f6se oder intraarterielle Thrombolyse k\u00f6nnen unter www.guidelines.ch<\/a> nachgesehen werden und werden in der behandelnden Klinik \u00fcberpr\u00fcft. Viele dieser Kriterien sind relativ. Das Ziel sollte in jedem Fall sein, m\u00f6glichst eine Behandlung durchzuf\u00fchren, sofern nicht klare Gr\u00fcnde dagegen sprechen.\r\n\r\n
\r\n\r\nMerkpunkte<\/h2>\r\n\r\n \t- Die systemische Thrombolyse (mit rt-PA) verbessert das Outcome beim akuten isch\u00e4mischen Hirninfarkt.<\/li>\r\n \t
- Bei proximalen Gef\u00e4ssverschl\u00fcssen bringt die Kombination der systemischen Thrombolyse mit einer endovaskul\u00e4ren Revaskularisation (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.<\/li>\r\n \t
- Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen der Interventionen stark zeitabh\u00e4ngig. Zeitvorgaben: \u00abDoor to needle\u00bb: 30 Min. bzw. \u00abDoor to groin puncture\u00bb: 60 Min.<\/li>\r\n \t
- Die Einnahme von Aspirin und\/oder Clopidogrel kontraindizieren die Thrombolyse nicht. Bei Kombination beider Substanzen muss aber mit einer erh\u00f6hten Blutungsrate gerechnet werden.<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei therapeutischer, oraler Antikoagulation mit einem Vit. K-Antagonisten (INR > 1.7) oder einem NOAK kann bei akutem Verschluss eines proximalen Gef\u00e4sses mittels endovaskul\u00e4rer Revaskularisation behandelt werden.<\/li>\r\n \t
- Ein fortgeschrittenes Alter (> 80 Jahre) ist kein Ausschlusskriterium f\u00fcr eine Behandlung.<\/li>\r\n \t
- Nach Thrombolyse\/endovaskul\u00e4rer Revaskularisation: keine Gabe von Antiaggregantien\/Antikoagulantien w\u00e4hrend 24 Std. bis zur Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Ausschluss einer relevanten Einblutung. Ausnahmen sind besondere Umst\u00e4nde, wie eine Dissektion, akutes Stenting extra- und intrakraniell\u00a0(individueller Entscheid).<\/span><\/li>\r\n \t
- Falls keine Thrombolyse m\u00f6glich ist, soll die mechanische Thrombektomie als alleinige Akuttherapie erwogen werden.<\/li>\r\n \t
- Wenn keine Thrombolyse und keine endovaskul\u00e4re Revaskularisation m\u00f6glich ist (Kontraindikation, Zeitfenster \u00fcberschritten etc.) Gabe von 250 mg Aspirin iv (alternativ 300 mg po) und Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sc, nach der Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Blutungsausschluss.<\/li>\r\n \t
- Bestehen Hinweise auf eine kardiale Embolie wird 24 Std. postinterventionell mit intraven\u00f6sem Heparin begonnen, initial mit 10'000 E\/24h. Im Verlauf erfolgt abh\u00e4ngig von der Infarktgr\u00f6sse[footnote]Zeit bis Beginn OAK: TIA: sofort; kleiner Infarkt: 3\u20135 Tage; mittelgrosser Infarkt: 5\u20137 Tage; grosser Infarkt: 14 Tage[\/footnote] eine therapeutische Antikoagulation. Ein fr\u00fcherer Beginn wird aktuell in mehreren grossen Studien untersucht und erscheint nach ersten Ergebnissen sicher zu sein.<\/li>\r\n \t
- Die akute (revaskularisierende) Schlaganfallakutbehandlung (mechanische Thrombektomie\/systemische Thrombolyse) ist bis 24 Std. nach Symptombeginn respektive bei Wake up stroke m\u00f6glich. Die Triage muss in einem daf\u00fcr qualifizierten Spital (Stroke Unit, Stroke Center) erfolgen.<\/span><\/li>\r\n \t
- Eine signifikante neurologische Besserung mit sekund\u00e4rer Verschlechterung ist in der Akutsituation m\u00f6glich, weshalb eine kontinuierliche \u00dcberwachung \u00fcber mindestens 24 Std. indiziert ist.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h1>\r\nIn der akuten bzw. postakuten Phase k\u00f6nnen spezifische neurologische und internistische Probleme zu lebensbedrohlichen Komplikationen f\u00fchren oder durch Interaktion mit der zerebrovaskul\u00e4ren Reserve das neurologische Outcome beeintr\u00e4chtigen. Entsprechend ist die Betreuung des akuten Schlaganfallpatienten durch ein erfahrenes Behandlungsteam (Stroke Unit) mit einem besseren Outcome assoziiert.<\/span>\r\nDysphagie nach Schlaganfall<\/h2>\r\n\r\n \t- Schluckst\u00f6rungen nach Schlaganfall sind h\u00e4ufig (bis 50%).<\/li>\r\n \t
- Wegen des Aspirationsrisikos und des Risikos der Mangelern\u00e4hrung muss systematisch nach einer Schluckst\u00f6rung gesucht (Dysphagiescreening) und allenfalls therapeutische Schritte eingeleitet werden. N\u00e4here Informationen unter: www.guidelines.ch<\/a><\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme, welche die zerebrovaskul\u00e4re Reserve beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nnen<\/h2>\r\n\r\n \t- Hochgradige Stenose der A. carotis interna<\/li>\r\n \t
- Arterielle Hypertonie und Hypotonie<\/li>\r\n \t
- Tachy- und Bradyarrhythmie, meist i.R. eines Vorhofflimmerns<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nMasseneffekt durch malignes Hirn\u00f6dem[footnote]Empfehlungen der schweizerischen Arbeitsgruppe: International Journal of Stroke 2009; 4:218\u2013223[\/footnote]<\/h2>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr fr\u00fchzeitige (24\u201348 Std.) parieto-temporale Sch\u00e4deldekompression bei malignem Mediainfarkt:\r\n\r\n \t- Alter < 60 (\u201370) Jahre<\/li>\r\n \t
- Symptombeginn vor < 24 Std. (in Ausnahmef\u00e4llen auch sp\u00e4ter)<\/li>\r\n \t
- Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die H\u00e4lfte des Mediastromgebietes umfassen<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n \t
- Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument f\u00fcr eine Hemikraniektomie<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr okzipitale Sch\u00e4deldekompression bei Kleinhirninfarkt, meist erg\u00e4nzt durch externe Ventrikeldrainage (EVD):\r\n
\r\n \t- Zeichen einer progressiven Druckerh\u00f6hung im Hirnstammbereich<\/span><\/li>\r\n \t
- Radiologisch sichtbare Raumforderung<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n
Seltene Probleme<\/h2>\r\n\r\n \t- Zentrale Apnoe und Hypopnoe bei medull\u00e4ren Infarkten<\/li>\r\n \t
- Behandlungsbed\u00fcrftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nInternistische Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h2>\r\n\r\n \t- Bei Temp. > 38.0 \u00b0C (tympanal) antipyretische Therapie (physikalisch, medikament\u00f6s [Paracetamol oder Metamizol]) einsetzen. Fokussuche (Anamnese, Blutkulturen, Thorax-R\u00f6ntgenbild [<\/span>Aspirationspneumonie?], Urinstatus), damit bei bakteriellem Infekt eine gezielte antibiotische Therapie zeitnah begonnen werden kann.<\/li>\r\n \t
- Grundinfusion NaCl 0.9% oder Ringerlactat. Hypotone Infusionsl\u00f6sungen wie z.B. Glukose 5% vermeiden (Cave: Hirn\u00f6dem).<\/li>\r\n \t
- Thromboembolieprophylaxe: bei eingeschr\u00e4nkter Mobilit\u00e4t (und fehlenden Kontraindikationen) Gabe von niedermolekularem Heparin sc in prophylaktischer Dosierung. Bei Kontraindikationen intermittierende pneumatische Kompression der Beine.<\/li>\r\n \t
- Blutzucker: engmaschige Kontrolle (Blutzuckertagesprofil) und N\u00fcchtern-Werte zwischen 5.5 und 10.0 mmol\/l anstreben.<\/li>\r\n \t
- Rasche Wiederaufnahme der enteralen Ern\u00e4hrung (bei Thrombolyse fr\u00fchestens am n\u00e4chsten Tag), bei Dysphagie mittels nasogastraler Sonde. Parenterale Ern\u00e4hrung nur in Ausnahmef\u00e4llen.<\/li>\r\n \t
- Sauerstoffgabe: Sauerstoffs\u00e4ttigungs-Ziel >\u00a092%.<\/li>\r\n \t
- Blutdruck: Vor Beginn der Thrombolyse sind Werte von 185\/110 mmHg, in den ersten 24 Stunden danach \u2264 180\/105 mmHg anzustreben, aber schnelle Blutdruckabf\u00e4lle um > 20% des Ausgangswertes zu vermeiden. Ohne medikament\u00f6se oder mechanische Rekanalisation wird eine akute Behandlungsbed\u00fcrftigkeit erst bei persistierenden Werten > 200\/120 mmHg resp. Organmanifestationen (kardiale Isch\u00e4mie, Herzinsuffzienz, Aortendissektion, hypertensive Enzephalopathie, Eklampsie) angenommen. Bei LVO, Blutdruck vor Wiederer\u00f6ffnung \u00fcber 140\/90 mmHg halten, anschliessend darunter. Vorsichtiger (Wieder-) Beginn der antihypertensiven Therapie nach 24- 72 Std.<\/li>\r\n \t
- Die Blutdruckuntergrenze richtet sich nach dem klinischen Bild, als Faustregel gilt > 120 mmHg systolisch. Symptomatische Hypotonien prim\u00e4r mit Volumengabe (NaCl 0.9% iv) behandeln.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nTransitorische Isch\u00e4mische Attacke (TIA)<\/h1>\r\nDie transitorische isch\u00e4mische Attacke (TIA) wird als neurologischer Notfall angesehen, da das Risiko, einen schweren Schlaganfall zu erleiden innerhalb der ersten 48 Std. bei bis zu 12% liegt. Deshalb m\u00fcssen unter den TIA-Patienten die Hochrisiko-Patienten rasch identifiziert werden. Als solche gelten alle mit einem ABCD3<\/sup>- resp. ABCD3<\/sup>-I-Score von 4 Punkten und mehr. Dabei beinhaltet der bessere und bei uns angewendete ABCD3<\/sup>-I-Score zus\u00e4tzlich den m\u00f6glichen Nachweis einer ipsilateralen Stenose von mehr als 50% (CTA oder Doppler-\/Duplexsonografie) und einer DWI-L\u00e4sion. Abh\u00e4ngig von der Einsch\u00e4tzung des Rezidivrisikos und der Latenz nach der TIA, der Risikokonstellation und den lokal verf\u00fcgbaren Ressourcen soll der Entscheid f\u00fcr eine rasche ambulante oder station\u00e4re Abkl\u00e4rung gef\u00e4llt werden. Durch eine rasche Abkl\u00e4rung und Behandlung k\u00f6nnen ca. 80% der Rezidive verhindert werden.\r\nRisikoeinsch\u00e4tzung anhand des ABCD3<\/sup>- und ABCD3<\/sup>-I-Score<\/h2>\r\n
Unterlassen<\/h3>\r\n\r\n \t- Keine Antithrombotika (z.B. Aspirin, Heparin und \u00e4hnliche) geben (isch\u00e4mischer und h\u00e4morrhagischer Infarkt k\u00f6nnen initial klinisch nicht unterschieden werden)<\/li>\r\n \t
- In der Regel keine antihypertensive Behandlung (nur wenn > 220 mmHg oder Organmanifestationen gem\u00e4ss interner Algorithmen<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Beachten<\/h2>\r\n\r\n \t- Schlaganf\u00e4lle k\u00f6nnen auch im Alter < 45 Jahre auftreten, selbst im Kindesalter.<\/span><\/li>\r\n \t
- Keine Vorabkl\u00e4rungen in Institutionen durchf\u00fchren, die keinen Akutbehandlungsauftrag haben.<\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich Begleitperson aus der Familie f\u00fcr Fremdanamnese und allf\u00e4llig notwendige Entscheidungsfindung mitschicken oder zumindest eine Telefonnummer f\u00fcr R\u00fcckfragen notieren.<\/span><\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich den Ereigniszeitpunkt eruieren (oder den zuletzt symptomfreien Zeitpunkt).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Akutbehandlung des isch\u00e4mischen Schlaganfalles<\/h1>\r\nIndikationskriterien f\u00fcr eine intraven\u00f6se Thrombolyse oder eine endovaskul\u00e4re Revaskularisation<\/h2>\r\n\r\n\r\n \t- Klinische Diagnose eines isch\u00e4mischen Schlaganfalls<\/li>\r\n \t
- Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI<\/li>\r\n \t
- Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (in der Regel: NIHSS-Score \u2265 4 Punkte) u\/o Aphasie u\/o Hemianopsie<\/li>\r\n \t
- Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0\u20134.5 Std. f\u00fcr die intraven\u00f6se und 0\u20138 Std. f\u00fcr die endovaskul\u00e4re Behandlung<\/li>\r\n \t
- Bei Symptombeginn < 24 Std. (inclusive \u00ablast seen well\u00bb < 24 Std.), Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses sowie vorhandener Penumbra (CT- oder MRI basiert): endovaskul\u00e4re Behandlung<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei Wake-up-Konstellation oder unklarem zeitlichen Beginn ohne Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses, aber mit vorhandener Penumbra (MRI-\/CT basiert), intraven\u00f6se Thrombolyse innerhalb von 9 Std. vom zuletzt symptomfreien Zeitpunkt oder Mittelpunkt zwischen Zubettgehen und Entdecken der Symptome<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\nKontraindikationen f\u00fcr eine intraven\u00f6se oder intraarterielle Thrombolyse k\u00f6nnen unter www.guidelines.ch<\/a> nachgesehen werden und werden in der behandelnden Klinik \u00fcberpr\u00fcft. Viele dieser Kriterien sind relativ. Das Ziel sollte in jedem Fall sein, m\u00f6glichst eine Behandlung durchzuf\u00fchren, sofern nicht klare Gr\u00fcnde dagegen sprechen.\r\n\r\n
\r\n\r\nMerkpunkte<\/h2>\r\n\r\n \t- Die systemische Thrombolyse (mit rt-PA) verbessert das Outcome beim akuten isch\u00e4mischen Hirninfarkt.<\/li>\r\n \t
- Bei proximalen Gef\u00e4ssverschl\u00fcssen bringt die Kombination der systemischen Thrombolyse mit einer endovaskul\u00e4ren Revaskularisation (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.<\/li>\r\n \t
- Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen der Interventionen stark zeitabh\u00e4ngig. Zeitvorgaben: \u00abDoor to needle\u00bb: 30 Min. bzw. \u00abDoor to groin puncture\u00bb: 60 Min.<\/li>\r\n \t
- Die Einnahme von Aspirin und\/oder Clopidogrel kontraindizieren die Thrombolyse nicht. Bei Kombination beider Substanzen muss aber mit einer erh\u00f6hten Blutungsrate gerechnet werden.<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei therapeutischer, oraler Antikoagulation mit einem Vit. K-Antagonisten (INR > 1.7) oder einem NOAK kann bei akutem Verschluss eines proximalen Gef\u00e4sses mittels endovaskul\u00e4rer Revaskularisation behandelt werden.<\/li>\r\n \t
- Ein fortgeschrittenes Alter (> 80 Jahre) ist kein Ausschlusskriterium f\u00fcr eine Behandlung.<\/li>\r\n \t
- Nach Thrombolyse\/endovaskul\u00e4rer Revaskularisation: keine Gabe von Antiaggregantien\/Antikoagulantien w\u00e4hrend 24 Std. bis zur Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Ausschluss einer relevanten Einblutung. Ausnahmen sind besondere Umst\u00e4nde, wie eine Dissektion, akutes Stenting extra- und intrakraniell\u00a0(individueller Entscheid).<\/span><\/li>\r\n \t
- Falls keine Thrombolyse m\u00f6glich ist, soll die mechanische Thrombektomie als alleinige Akuttherapie erwogen werden.<\/li>\r\n \t
- Wenn keine Thrombolyse und keine endovaskul\u00e4re Revaskularisation m\u00f6glich ist (Kontraindikation, Zeitfenster \u00fcberschritten etc.) Gabe von 250 mg Aspirin iv (alternativ 300 mg po) und Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sc, nach der Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Blutungsausschluss.<\/li>\r\n \t
- Bestehen Hinweise auf eine kardiale Embolie wird 24 Std. postinterventionell mit intraven\u00f6sem Heparin begonnen, initial mit 10'000 E\/24h. Im Verlauf erfolgt abh\u00e4ngig von der Infarktgr\u00f6sse[footnote]Zeit bis Beginn OAK: TIA: sofort; kleiner Infarkt: 3\u20135 Tage; mittelgrosser Infarkt: 5\u20137 Tage; grosser Infarkt: 14 Tage[\/footnote] eine therapeutische Antikoagulation. Ein fr\u00fcherer Beginn wird aktuell in mehreren grossen Studien untersucht und erscheint nach ersten Ergebnissen sicher zu sein.<\/li>\r\n \t
- Die akute (revaskularisierende) Schlaganfallakutbehandlung (mechanische Thrombektomie\/systemische Thrombolyse) ist bis 24 Std. nach Symptombeginn respektive bei Wake up stroke m\u00f6glich. Die Triage muss in einem daf\u00fcr qualifizierten Spital (Stroke Unit, Stroke Center) erfolgen.<\/span><\/li>\r\n \t
- Eine signifikante neurologische Besserung mit sekund\u00e4rer Verschlechterung ist in der Akutsituation m\u00f6glich, weshalb eine kontinuierliche \u00dcberwachung \u00fcber mindestens 24 Std. indiziert ist.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h1>\r\nIn der akuten bzw. postakuten Phase k\u00f6nnen spezifische neurologische und internistische Probleme zu lebensbedrohlichen Komplikationen f\u00fchren oder durch Interaktion mit der zerebrovaskul\u00e4ren Reserve das neurologische Outcome beeintr\u00e4chtigen. Entsprechend ist die Betreuung des akuten Schlaganfallpatienten durch ein erfahrenes Behandlungsteam (Stroke Unit) mit einem besseren Outcome assoziiert.<\/span>\r\nDysphagie nach Schlaganfall<\/h2>\r\n\r\n \t- Schluckst\u00f6rungen nach Schlaganfall sind h\u00e4ufig (bis 50%).<\/li>\r\n \t
- Wegen des Aspirationsrisikos und des Risikos der Mangelern\u00e4hrung muss systematisch nach einer Schluckst\u00f6rung gesucht (Dysphagiescreening) und allenfalls therapeutische Schritte eingeleitet werden. N\u00e4here Informationen unter: www.guidelines.ch<\/a><\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme, welche die zerebrovaskul\u00e4re Reserve beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nnen<\/h2>\r\n\r\n \t- Hochgradige Stenose der A. carotis interna<\/li>\r\n \t
- Arterielle Hypertonie und Hypotonie<\/li>\r\n \t
- Tachy- und Bradyarrhythmie, meist i.R. eines Vorhofflimmerns<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nMasseneffekt durch malignes Hirn\u00f6dem[footnote]Empfehlungen der schweizerischen Arbeitsgruppe: International Journal of Stroke 2009; 4:218\u2013223[\/footnote]<\/h2>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr fr\u00fchzeitige (24\u201348 Std.) parieto-temporale Sch\u00e4deldekompression bei malignem Mediainfarkt:\r\n\r\n \t- Alter < 60 (\u201370) Jahre<\/li>\r\n \t
- Symptombeginn vor < 24 Std. (in Ausnahmef\u00e4llen auch sp\u00e4ter)<\/li>\r\n \t
- Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die H\u00e4lfte des Mediastromgebietes umfassen<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n \t
- Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument f\u00fcr eine Hemikraniektomie<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr okzipitale Sch\u00e4deldekompression bei Kleinhirninfarkt, meist erg\u00e4nzt durch externe Ventrikeldrainage (EVD):\r\n
\r\n \t- Zeichen einer progressiven Druckerh\u00f6hung im Hirnstammbereich<\/span><\/li>\r\n \t
- Radiologisch sichtbare Raumforderung<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n
Seltene Probleme<\/h2>\r\n\r\n \t- Zentrale Apnoe und Hypopnoe bei medull\u00e4ren Infarkten<\/li>\r\n \t
- Behandlungsbed\u00fcrftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nInternistische Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h2>\r\n\r\n \t- Bei Temp. > 38.0 \u00b0C (tympanal) antipyretische Therapie (physikalisch, medikament\u00f6s [Paracetamol oder Metamizol]) einsetzen. Fokussuche (Anamnese, Blutkulturen, Thorax-R\u00f6ntgenbild [<\/span>Aspirationspneumonie?], Urinstatus), damit bei bakteriellem Infekt eine gezielte antibiotische Therapie zeitnah begonnen werden kann.<\/li>\r\n \t
- Grundinfusion NaCl 0.9% oder Ringerlactat. Hypotone Infusionsl\u00f6sungen wie z.B. Glukose 5% vermeiden (Cave: Hirn\u00f6dem).<\/li>\r\n \t
- Thromboembolieprophylaxe: bei eingeschr\u00e4nkter Mobilit\u00e4t (und fehlenden Kontraindikationen) Gabe von niedermolekularem Heparin sc in prophylaktischer Dosierung. Bei Kontraindikationen intermittierende pneumatische Kompression der Beine.<\/li>\r\n \t
- Blutzucker: engmaschige Kontrolle (Blutzuckertagesprofil) und N\u00fcchtern-Werte zwischen 5.5 und 10.0 mmol\/l anstreben.<\/li>\r\n \t
- Rasche Wiederaufnahme der enteralen Ern\u00e4hrung (bei Thrombolyse fr\u00fchestens am n\u00e4chsten Tag), bei Dysphagie mittels nasogastraler Sonde. Parenterale Ern\u00e4hrung nur in Ausnahmef\u00e4llen.<\/li>\r\n \t
- Sauerstoffgabe: Sauerstoffs\u00e4ttigungs-Ziel >\u00a092%.<\/li>\r\n \t
- Blutdruck: Vor Beginn der Thrombolyse sind Werte von 185\/110 mmHg, in den ersten 24 Stunden danach \u2264 180\/105 mmHg anzustreben, aber schnelle Blutdruckabf\u00e4lle um > 20% des Ausgangswertes zu vermeiden. Ohne medikament\u00f6se oder mechanische Rekanalisation wird eine akute Behandlungsbed\u00fcrftigkeit erst bei persistierenden Werten > 200\/120 mmHg resp. Organmanifestationen (kardiale Isch\u00e4mie, Herzinsuffzienz, Aortendissektion, hypertensive Enzephalopathie, Eklampsie) angenommen. Bei LVO, Blutdruck vor Wiederer\u00f6ffnung \u00fcber 140\/90 mmHg halten, anschliessend darunter. Vorsichtiger (Wieder-) Beginn der antihypertensiven Therapie nach 24- 72 Std.<\/li>\r\n \t
- Die Blutdruckuntergrenze richtet sich nach dem klinischen Bild, als Faustregel gilt > 120 mmHg systolisch. Symptomatische Hypotonien prim\u00e4r mit Volumengabe (NaCl 0.9% iv) behandeln.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nTransitorische Isch\u00e4mische Attacke (TIA)<\/h1>\r\nDie transitorische isch\u00e4mische Attacke (TIA) wird als neurologischer Notfall angesehen, da das Risiko, einen schweren Schlaganfall zu erleiden innerhalb der ersten 48 Std. bei bis zu 12% liegt. Deshalb m\u00fcssen unter den TIA-Patienten die Hochrisiko-Patienten rasch identifiziert werden. Als solche gelten alle mit einem ABCD3<\/sup>- resp. ABCD3<\/sup>-I-Score von 4 Punkten und mehr. Dabei beinhaltet der bessere und bei uns angewendete ABCD3<\/sup>-I-Score zus\u00e4tzlich den m\u00f6glichen Nachweis einer ipsilateralen Stenose von mehr als 50% (CTA oder Doppler-\/Duplexsonografie) und einer DWI-L\u00e4sion. Abh\u00e4ngig von der Einsch\u00e4tzung des Rezidivrisikos und der Latenz nach der TIA, der Risikokonstellation und den lokal verf\u00fcgbaren Ressourcen soll der Entscheid f\u00fcr eine rasche ambulante oder station\u00e4re Abkl\u00e4rung gef\u00e4llt werden. Durch eine rasche Abkl\u00e4rung und Behandlung k\u00f6nnen ca. 80% der Rezidive verhindert werden.\r\nRisikoeinsch\u00e4tzung anhand des ABCD3<\/sup>- und ABCD3<\/sup>-I-Score<\/h2>\r\n
Beachten<\/h2>\r\n\r\n \t- Schlaganf\u00e4lle k\u00f6nnen auch im Alter < 45 Jahre auftreten, selbst im Kindesalter.<\/span><\/li>\r\n \t
- Keine Vorabkl\u00e4rungen in Institutionen durchf\u00fchren, die keinen Akutbehandlungsauftrag haben.<\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich Begleitperson aus der Familie f\u00fcr Fremdanamnese und allf\u00e4llig notwendige Entscheidungsfindung mitschicken oder zumindest eine Telefonnummer f\u00fcr R\u00fcckfragen notieren.<\/span><\/li>\r\n \t
- Wenn m\u00f6glich den Ereigniszeitpunkt eruieren (oder den zuletzt symptomfreien Zeitpunkt).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Akutbehandlung des isch\u00e4mischen Schlaganfalles<\/h1>\r\nIndikationskriterien f\u00fcr eine intraven\u00f6se Thrombolyse oder eine endovaskul\u00e4re Revaskularisation<\/h2>\r\n\r\n\r\n \t- Klinische Diagnose eines isch\u00e4mischen Schlaganfalls<\/li>\r\n \t
- Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI<\/li>\r\n \t
- Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (in der Regel: NIHSS-Score \u2265 4 Punkte) u\/o Aphasie u\/o Hemianopsie<\/li>\r\n \t
- Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0\u20134.5 Std. f\u00fcr die intraven\u00f6se und 0\u20138 Std. f\u00fcr die endovaskul\u00e4re Behandlung<\/li>\r\n \t
- Bei Symptombeginn < 24 Std. (inclusive \u00ablast seen well\u00bb < 24 Std.), Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses sowie vorhandener Penumbra (CT- oder MRI basiert): endovaskul\u00e4re Behandlung<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei Wake-up-Konstellation oder unklarem zeitlichen Beginn ohne Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses, aber mit vorhandener Penumbra (MRI-\/CT basiert), intraven\u00f6se Thrombolyse innerhalb von 9 Std. vom zuletzt symptomfreien Zeitpunkt oder Mittelpunkt zwischen Zubettgehen und Entdecken der Symptome<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\nKontraindikationen f\u00fcr eine intraven\u00f6se oder intraarterielle Thrombolyse k\u00f6nnen unter www.guidelines.ch<\/a> nachgesehen werden und werden in der behandelnden Klinik \u00fcberpr\u00fcft. Viele dieser Kriterien sind relativ. Das Ziel sollte in jedem Fall sein, m\u00f6glichst eine Behandlung durchzuf\u00fchren, sofern nicht klare Gr\u00fcnde dagegen sprechen.\r\n\r\n
\r\n\r\nMerkpunkte<\/h2>\r\n\r\n \t- Die systemische Thrombolyse (mit rt-PA) verbessert das Outcome beim akuten isch\u00e4mischen Hirninfarkt.<\/li>\r\n \t
- Bei proximalen Gef\u00e4ssverschl\u00fcssen bringt die Kombination der systemischen Thrombolyse mit einer endovaskul\u00e4ren Revaskularisation (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.<\/li>\r\n \t
- Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen der Interventionen stark zeitabh\u00e4ngig. Zeitvorgaben: \u00abDoor to needle\u00bb: 30 Min. bzw. \u00abDoor to groin puncture\u00bb: 60 Min.<\/li>\r\n \t
- Die Einnahme von Aspirin und\/oder Clopidogrel kontraindizieren die Thrombolyse nicht. Bei Kombination beider Substanzen muss aber mit einer erh\u00f6hten Blutungsrate gerechnet werden.<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei therapeutischer, oraler Antikoagulation mit einem Vit. K-Antagonisten (INR > 1.7) oder einem NOAK kann bei akutem Verschluss eines proximalen Gef\u00e4sses mittels endovaskul\u00e4rer Revaskularisation behandelt werden.<\/li>\r\n \t
- Ein fortgeschrittenes Alter (> 80 Jahre) ist kein Ausschlusskriterium f\u00fcr eine Behandlung.<\/li>\r\n \t
- Nach Thrombolyse\/endovaskul\u00e4rer Revaskularisation: keine Gabe von Antiaggregantien\/Antikoagulantien w\u00e4hrend 24 Std. bis zur Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Ausschluss einer relevanten Einblutung. Ausnahmen sind besondere Umst\u00e4nde, wie eine Dissektion, akutes Stenting extra- und intrakraniell\u00a0(individueller Entscheid).<\/span><\/li>\r\n \t
- Falls keine Thrombolyse m\u00f6glich ist, soll die mechanische Thrombektomie als alleinige Akuttherapie erwogen werden.<\/li>\r\n \t
- Wenn keine Thrombolyse und keine endovaskul\u00e4re Revaskularisation m\u00f6glich ist (Kontraindikation, Zeitfenster \u00fcberschritten etc.) Gabe von 250 mg Aspirin iv (alternativ 300 mg po) und Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sc, nach der Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Blutungsausschluss.<\/li>\r\n \t
- Bestehen Hinweise auf eine kardiale Embolie wird 24 Std. postinterventionell mit intraven\u00f6sem Heparin begonnen, initial mit 10'000 E\/24h. Im Verlauf erfolgt abh\u00e4ngig von der Infarktgr\u00f6sse[footnote]Zeit bis Beginn OAK: TIA: sofort; kleiner Infarkt: 3\u20135 Tage; mittelgrosser Infarkt: 5\u20137 Tage; grosser Infarkt: 14 Tage[\/footnote] eine therapeutische Antikoagulation. Ein fr\u00fcherer Beginn wird aktuell in mehreren grossen Studien untersucht und erscheint nach ersten Ergebnissen sicher zu sein.<\/li>\r\n \t
- Die akute (revaskularisierende) Schlaganfallakutbehandlung (mechanische Thrombektomie\/systemische Thrombolyse) ist bis 24 Std. nach Symptombeginn respektive bei Wake up stroke m\u00f6glich. Die Triage muss in einem daf\u00fcr qualifizierten Spital (Stroke Unit, Stroke Center) erfolgen.<\/span><\/li>\r\n \t
- Eine signifikante neurologische Besserung mit sekund\u00e4rer Verschlechterung ist in der Akutsituation m\u00f6glich, weshalb eine kontinuierliche \u00dcberwachung \u00fcber mindestens 24 Std. indiziert ist.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h1>\r\nIn der akuten bzw. postakuten Phase k\u00f6nnen spezifische neurologische und internistische Probleme zu lebensbedrohlichen Komplikationen f\u00fchren oder durch Interaktion mit der zerebrovaskul\u00e4ren Reserve das neurologische Outcome beeintr\u00e4chtigen. Entsprechend ist die Betreuung des akuten Schlaganfallpatienten durch ein erfahrenes Behandlungsteam (Stroke Unit) mit einem besseren Outcome assoziiert.<\/span>\r\nDysphagie nach Schlaganfall<\/h2>\r\n\r\n \t- Schluckst\u00f6rungen nach Schlaganfall sind h\u00e4ufig (bis 50%).<\/li>\r\n \t
- Wegen des Aspirationsrisikos und des Risikos der Mangelern\u00e4hrung muss systematisch nach einer Schluckst\u00f6rung gesucht (Dysphagiescreening) und allenfalls therapeutische Schritte eingeleitet werden. N\u00e4here Informationen unter: www.guidelines.ch<\/a><\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme, welche die zerebrovaskul\u00e4re Reserve beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nnen<\/h2>\r\n\r\n \t- Hochgradige Stenose der A. carotis interna<\/li>\r\n \t
- Arterielle Hypertonie und Hypotonie<\/li>\r\n \t
- Tachy- und Bradyarrhythmie, meist i.R. eines Vorhofflimmerns<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nMasseneffekt durch malignes Hirn\u00f6dem[footnote]Empfehlungen der schweizerischen Arbeitsgruppe: International Journal of Stroke 2009; 4:218\u2013223[\/footnote]<\/h2>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr fr\u00fchzeitige (24\u201348 Std.) parieto-temporale Sch\u00e4deldekompression bei malignem Mediainfarkt:\r\n\r\n \t- Alter < 60 (\u201370) Jahre<\/li>\r\n \t
- Symptombeginn vor < 24 Std. (in Ausnahmef\u00e4llen auch sp\u00e4ter)<\/li>\r\n \t
- Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die H\u00e4lfte des Mediastromgebietes umfassen<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n \t
- Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument f\u00fcr eine Hemikraniektomie<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr okzipitale Sch\u00e4deldekompression bei Kleinhirninfarkt, meist erg\u00e4nzt durch externe Ventrikeldrainage (EVD):\r\n
\r\n \t- Zeichen einer progressiven Druckerh\u00f6hung im Hirnstammbereich<\/span><\/li>\r\n \t
- Radiologisch sichtbare Raumforderung<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n
Seltene Probleme<\/h2>\r\n\r\n \t- Zentrale Apnoe und Hypopnoe bei medull\u00e4ren Infarkten<\/li>\r\n \t
- Behandlungsbed\u00fcrftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nInternistische Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h2>\r\n\r\n \t- Bei Temp. > 38.0 \u00b0C (tympanal) antipyretische Therapie (physikalisch, medikament\u00f6s [Paracetamol oder Metamizol]) einsetzen. Fokussuche (Anamnese, Blutkulturen, Thorax-R\u00f6ntgenbild [<\/span>Aspirationspneumonie?], Urinstatus), damit bei bakteriellem Infekt eine gezielte antibiotische Therapie zeitnah begonnen werden kann.<\/li>\r\n \t
- Grundinfusion NaCl 0.9% oder Ringerlactat. Hypotone Infusionsl\u00f6sungen wie z.B. Glukose 5% vermeiden (Cave: Hirn\u00f6dem).<\/li>\r\n \t
- Thromboembolieprophylaxe: bei eingeschr\u00e4nkter Mobilit\u00e4t (und fehlenden Kontraindikationen) Gabe von niedermolekularem Heparin sc in prophylaktischer Dosierung. Bei Kontraindikationen intermittierende pneumatische Kompression der Beine.<\/li>\r\n \t
- Blutzucker: engmaschige Kontrolle (Blutzuckertagesprofil) und N\u00fcchtern-Werte zwischen 5.5 und 10.0 mmol\/l anstreben.<\/li>\r\n \t
- Rasche Wiederaufnahme der enteralen Ern\u00e4hrung (bei Thrombolyse fr\u00fchestens am n\u00e4chsten Tag), bei Dysphagie mittels nasogastraler Sonde. Parenterale Ern\u00e4hrung nur in Ausnahmef\u00e4llen.<\/li>\r\n \t
- Sauerstoffgabe: Sauerstoffs\u00e4ttigungs-Ziel >\u00a092%.<\/li>\r\n \t
- Blutdruck: Vor Beginn der Thrombolyse sind Werte von 185\/110 mmHg, in den ersten 24 Stunden danach \u2264 180\/105 mmHg anzustreben, aber schnelle Blutdruckabf\u00e4lle um > 20% des Ausgangswertes zu vermeiden. Ohne medikament\u00f6se oder mechanische Rekanalisation wird eine akute Behandlungsbed\u00fcrftigkeit erst bei persistierenden Werten > 200\/120 mmHg resp. Organmanifestationen (kardiale Isch\u00e4mie, Herzinsuffzienz, Aortendissektion, hypertensive Enzephalopathie, Eklampsie) angenommen. Bei LVO, Blutdruck vor Wiederer\u00f6ffnung \u00fcber 140\/90 mmHg halten, anschliessend darunter. Vorsichtiger (Wieder-) Beginn der antihypertensiven Therapie nach 24- 72 Std.<\/li>\r\n \t
- Die Blutdruckuntergrenze richtet sich nach dem klinischen Bild, als Faustregel gilt > 120 mmHg systolisch. Symptomatische Hypotonien prim\u00e4r mit Volumengabe (NaCl 0.9% iv) behandeln.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nTransitorische Isch\u00e4mische Attacke (TIA)<\/h1>\r\nDie transitorische isch\u00e4mische Attacke (TIA) wird als neurologischer Notfall angesehen, da das Risiko, einen schweren Schlaganfall zu erleiden innerhalb der ersten 48 Std. bei bis zu 12% liegt. Deshalb m\u00fcssen unter den TIA-Patienten die Hochrisiko-Patienten rasch identifiziert werden. Als solche gelten alle mit einem ABCD3<\/sup>- resp. ABCD3<\/sup>-I-Score von 4 Punkten und mehr. Dabei beinhaltet der bessere und bei uns angewendete ABCD3<\/sup>-I-Score zus\u00e4tzlich den m\u00f6glichen Nachweis einer ipsilateralen Stenose von mehr als 50% (CTA oder Doppler-\/Duplexsonografie) und einer DWI-L\u00e4sion. Abh\u00e4ngig von der Einsch\u00e4tzung des Rezidivrisikos und der Latenz nach der TIA, der Risikokonstellation und den lokal verf\u00fcgbaren Ressourcen soll der Entscheid f\u00fcr eine rasche ambulante oder station\u00e4re Abkl\u00e4rung gef\u00e4llt werden. Durch eine rasche Abkl\u00e4rung und Behandlung k\u00f6nnen ca. 80% der Rezidive verhindert werden.\r\nRisikoeinsch\u00e4tzung anhand des ABCD3<\/sup>- und ABCD3<\/sup>-I-Score<\/h2>\r\n
Akutbehandlung des isch\u00e4mischen Schlaganfalles<\/h1>\r\nIndikationskriterien f\u00fcr eine intraven\u00f6se Thrombolyse oder eine endovaskul\u00e4re Revaskularisation<\/h2>\r\n\r\n\r\n \t- Klinische Diagnose eines isch\u00e4mischen Schlaganfalls<\/li>\r\n \t
- Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI<\/li>\r\n \t
- Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (in der Regel: NIHSS-Score \u2265 4 Punkte) u\/o Aphasie u\/o Hemianopsie<\/li>\r\n \t
- Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0\u20134.5 Std. f\u00fcr die intraven\u00f6se und 0\u20138 Std. f\u00fcr die endovaskul\u00e4re Behandlung<\/li>\r\n \t
- Bei Symptombeginn < 24 Std. (inclusive \u00ablast seen well\u00bb < 24 Std.), Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses sowie vorhandener Penumbra (CT- oder MRI basiert): endovaskul\u00e4re Behandlung<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei Wake-up-Konstellation oder unklarem zeitlichen Beginn ohne Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses, aber mit vorhandener Penumbra (MRI-\/CT basiert), intraven\u00f6se Thrombolyse innerhalb von 9 Std. vom zuletzt symptomfreien Zeitpunkt oder Mittelpunkt zwischen Zubettgehen und Entdecken der Symptome<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\nKontraindikationen f\u00fcr eine intraven\u00f6se oder intraarterielle Thrombolyse k\u00f6nnen unter www.guidelines.ch<\/a> nachgesehen werden und werden in der behandelnden Klinik \u00fcberpr\u00fcft. Viele dieser Kriterien sind relativ. Das Ziel sollte in jedem Fall sein, m\u00f6glichst eine Behandlung durchzuf\u00fchren, sofern nicht klare Gr\u00fcnde dagegen sprechen.\r\n\r\n
\r\n\r\nMerkpunkte<\/h2>\r\n\r\n \t- Die systemische Thrombolyse (mit rt-PA) verbessert das Outcome beim akuten isch\u00e4mischen Hirninfarkt.<\/li>\r\n \t
- Bei proximalen Gef\u00e4ssverschl\u00fcssen bringt die Kombination der systemischen Thrombolyse mit einer endovaskul\u00e4ren Revaskularisation (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.<\/li>\r\n \t
- Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen der Interventionen stark zeitabh\u00e4ngig. Zeitvorgaben: \u00abDoor to needle\u00bb: 30 Min. bzw. \u00abDoor to groin puncture\u00bb: 60 Min.<\/li>\r\n \t
- Die Einnahme von Aspirin und\/oder Clopidogrel kontraindizieren die Thrombolyse nicht. Bei Kombination beider Substanzen muss aber mit einer erh\u00f6hten Blutungsrate gerechnet werden.<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei therapeutischer, oraler Antikoagulation mit einem Vit. K-Antagonisten (INR > 1.7) oder einem NOAK kann bei akutem Verschluss eines proximalen Gef\u00e4sses mittels endovaskul\u00e4rer Revaskularisation behandelt werden.<\/li>\r\n \t
- Ein fortgeschrittenes Alter (> 80 Jahre) ist kein Ausschlusskriterium f\u00fcr eine Behandlung.<\/li>\r\n \t
- Nach Thrombolyse\/endovaskul\u00e4rer Revaskularisation: keine Gabe von Antiaggregantien\/Antikoagulantien w\u00e4hrend 24 Std. bis zur Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Ausschluss einer relevanten Einblutung. Ausnahmen sind besondere Umst\u00e4nde, wie eine Dissektion, akutes Stenting extra- und intrakraniell\u00a0(individueller Entscheid).<\/span><\/li>\r\n \t
- Falls keine Thrombolyse m\u00f6glich ist, soll die mechanische Thrombektomie als alleinige Akuttherapie erwogen werden.<\/li>\r\n \t
- Wenn keine Thrombolyse und keine endovaskul\u00e4re Revaskularisation m\u00f6glich ist (Kontraindikation, Zeitfenster \u00fcberschritten etc.) Gabe von 250 mg Aspirin iv (alternativ 300 mg po) und Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sc, nach der Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Blutungsausschluss.<\/li>\r\n \t
- Bestehen Hinweise auf eine kardiale Embolie wird 24 Std. postinterventionell mit intraven\u00f6sem Heparin begonnen, initial mit 10'000 E\/24h. Im Verlauf erfolgt abh\u00e4ngig von der Infarktgr\u00f6sse[footnote]Zeit bis Beginn OAK: TIA: sofort; kleiner Infarkt: 3\u20135 Tage; mittelgrosser Infarkt: 5\u20137 Tage; grosser Infarkt: 14 Tage[\/footnote] eine therapeutische Antikoagulation. Ein fr\u00fcherer Beginn wird aktuell in mehreren grossen Studien untersucht und erscheint nach ersten Ergebnissen sicher zu sein.<\/li>\r\n \t
- Die akute (revaskularisierende) Schlaganfallakutbehandlung (mechanische Thrombektomie\/systemische Thrombolyse) ist bis 24 Std. nach Symptombeginn respektive bei Wake up stroke m\u00f6glich. Die Triage muss in einem daf\u00fcr qualifizierten Spital (Stroke Unit, Stroke Center) erfolgen.<\/span><\/li>\r\n \t
- Eine signifikante neurologische Besserung mit sekund\u00e4rer Verschlechterung ist in der Akutsituation m\u00f6glich, weshalb eine kontinuierliche \u00dcberwachung \u00fcber mindestens 24 Std. indiziert ist.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h1>\r\nIn der akuten bzw. postakuten Phase k\u00f6nnen spezifische neurologische und internistische Probleme zu lebensbedrohlichen Komplikationen f\u00fchren oder durch Interaktion mit der zerebrovaskul\u00e4ren Reserve das neurologische Outcome beeintr\u00e4chtigen. Entsprechend ist die Betreuung des akuten Schlaganfallpatienten durch ein erfahrenes Behandlungsteam (Stroke Unit) mit einem besseren Outcome assoziiert.<\/span>\r\nDysphagie nach Schlaganfall<\/h2>\r\n\r\n \t- Schluckst\u00f6rungen nach Schlaganfall sind h\u00e4ufig (bis 50%).<\/li>\r\n \t
- Wegen des Aspirationsrisikos und des Risikos der Mangelern\u00e4hrung muss systematisch nach einer Schluckst\u00f6rung gesucht (Dysphagiescreening) und allenfalls therapeutische Schritte eingeleitet werden. N\u00e4here Informationen unter: www.guidelines.ch<\/a><\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme, welche die zerebrovaskul\u00e4re Reserve beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nnen<\/h2>\r\n\r\n \t- Hochgradige Stenose der A. carotis interna<\/li>\r\n \t
- Arterielle Hypertonie und Hypotonie<\/li>\r\n \t
- Tachy- und Bradyarrhythmie, meist i.R. eines Vorhofflimmerns<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nMasseneffekt durch malignes Hirn\u00f6dem[footnote]Empfehlungen der schweizerischen Arbeitsgruppe: International Journal of Stroke 2009; 4:218\u2013223[\/footnote]<\/h2>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr fr\u00fchzeitige (24\u201348 Std.) parieto-temporale Sch\u00e4deldekompression bei malignem Mediainfarkt:\r\n\r\n \t- Alter < 60 (\u201370) Jahre<\/li>\r\n \t
- Symptombeginn vor < 24 Std. (in Ausnahmef\u00e4llen auch sp\u00e4ter)<\/li>\r\n \t
- Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die H\u00e4lfte des Mediastromgebietes umfassen<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n \t
- Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument f\u00fcr eine Hemikraniektomie<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr okzipitale Sch\u00e4deldekompression bei Kleinhirninfarkt, meist erg\u00e4nzt durch externe Ventrikeldrainage (EVD):\r\n
\r\n \t- Zeichen einer progressiven Druckerh\u00f6hung im Hirnstammbereich<\/span><\/li>\r\n \t
- Radiologisch sichtbare Raumforderung<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n
Seltene Probleme<\/h2>\r\n\r\n \t- Zentrale Apnoe und Hypopnoe bei medull\u00e4ren Infarkten<\/li>\r\n \t
- Behandlungsbed\u00fcrftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nInternistische Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h2>\r\n\r\n \t- Bei Temp. > 38.0 \u00b0C (tympanal) antipyretische Therapie (physikalisch, medikament\u00f6s [Paracetamol oder Metamizol]) einsetzen. Fokussuche (Anamnese, Blutkulturen, Thorax-R\u00f6ntgenbild [<\/span>Aspirationspneumonie?], Urinstatus), damit bei bakteriellem Infekt eine gezielte antibiotische Therapie zeitnah begonnen werden kann.<\/li>\r\n \t
- Grundinfusion NaCl 0.9% oder Ringerlactat. Hypotone Infusionsl\u00f6sungen wie z.B. Glukose 5% vermeiden (Cave: Hirn\u00f6dem).<\/li>\r\n \t
- Thromboembolieprophylaxe: bei eingeschr\u00e4nkter Mobilit\u00e4t (und fehlenden Kontraindikationen) Gabe von niedermolekularem Heparin sc in prophylaktischer Dosierung. Bei Kontraindikationen intermittierende pneumatische Kompression der Beine.<\/li>\r\n \t
- Blutzucker: engmaschige Kontrolle (Blutzuckertagesprofil) und N\u00fcchtern-Werte zwischen 5.5 und 10.0 mmol\/l anstreben.<\/li>\r\n \t
- Rasche Wiederaufnahme der enteralen Ern\u00e4hrung (bei Thrombolyse fr\u00fchestens am n\u00e4chsten Tag), bei Dysphagie mittels nasogastraler Sonde. Parenterale Ern\u00e4hrung nur in Ausnahmef\u00e4llen.<\/li>\r\n \t
- Sauerstoffgabe: Sauerstoffs\u00e4ttigungs-Ziel >\u00a092%.<\/li>\r\n \t
- Blutdruck: Vor Beginn der Thrombolyse sind Werte von 185\/110 mmHg, in den ersten 24 Stunden danach \u2264 180\/105 mmHg anzustreben, aber schnelle Blutdruckabf\u00e4lle um > 20% des Ausgangswertes zu vermeiden. Ohne medikament\u00f6se oder mechanische Rekanalisation wird eine akute Behandlungsbed\u00fcrftigkeit erst bei persistierenden Werten > 200\/120 mmHg resp. Organmanifestationen (kardiale Isch\u00e4mie, Herzinsuffzienz, Aortendissektion, hypertensive Enzephalopathie, Eklampsie) angenommen. Bei LVO, Blutdruck vor Wiederer\u00f6ffnung \u00fcber 140\/90 mmHg halten, anschliessend darunter. Vorsichtiger (Wieder-) Beginn der antihypertensiven Therapie nach 24- 72 Std.<\/li>\r\n \t
- Die Blutdruckuntergrenze richtet sich nach dem klinischen Bild, als Faustregel gilt > 120 mmHg systolisch. Symptomatische Hypotonien prim\u00e4r mit Volumengabe (NaCl 0.9% iv) behandeln.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nTransitorische Isch\u00e4mische Attacke (TIA)<\/h1>\r\nDie transitorische isch\u00e4mische Attacke (TIA) wird als neurologischer Notfall angesehen, da das Risiko, einen schweren Schlaganfall zu erleiden innerhalb der ersten 48 Std. bei bis zu 12% liegt. Deshalb m\u00fcssen unter den TIA-Patienten die Hochrisiko-Patienten rasch identifiziert werden. Als solche gelten alle mit einem ABCD3<\/sup>- resp. ABCD3<\/sup>-I-Score von 4 Punkten und mehr. Dabei beinhaltet der bessere und bei uns angewendete ABCD3<\/sup>-I-Score zus\u00e4tzlich den m\u00f6glichen Nachweis einer ipsilateralen Stenose von mehr als 50% (CTA oder Doppler-\/Duplexsonografie) und einer DWI-L\u00e4sion. Abh\u00e4ngig von der Einsch\u00e4tzung des Rezidivrisikos und der Latenz nach der TIA, der Risikokonstellation und den lokal verf\u00fcgbaren Ressourcen soll der Entscheid f\u00fcr eine rasche ambulante oder station\u00e4re Abkl\u00e4rung gef\u00e4llt werden. Durch eine rasche Abkl\u00e4rung und Behandlung k\u00f6nnen ca. 80% der Rezidive verhindert werden.\r\nRisikoeinsch\u00e4tzung anhand des ABCD3<\/sup>- und ABCD3<\/sup>-I-Score<\/h2>\r\n
\r\n
- \r\n \t
- Klinische Diagnose eines isch\u00e4mischen Schlaganfalls<\/li>\r\n \t
- Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI<\/li>\r\n \t
- Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (in der Regel: NIHSS-Score \u2265 4 Punkte) u\/o Aphasie u\/o Hemianopsie<\/li>\r\n \t
- Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0\u20134.5 Std. f\u00fcr die intraven\u00f6se und 0\u20138 Std. f\u00fcr die endovaskul\u00e4re Behandlung<\/li>\r\n \t
- Bei Symptombeginn < 24 Std. (inclusive \u00ablast seen well\u00bb < 24 Std.), Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses sowie vorhandener Penumbra (CT- oder MRI basiert): endovaskul\u00e4re Behandlung<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei Wake-up-Konstellation oder unklarem zeitlichen Beginn ohne Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses, aber mit vorhandener Penumbra (MRI-\/CT basiert), intraven\u00f6se Thrombolyse innerhalb von 9 Std. vom zuletzt symptomfreien Zeitpunkt oder Mittelpunkt zwischen Zubettgehen und Entdecken der Symptome<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\nKontraindikationen f\u00fcr eine intraven\u00f6se oder intraarterielle Thrombolyse k\u00f6nnen unter www.guidelines.ch<\/a> nachgesehen werden und werden in der behandelnden Klinik \u00fcberpr\u00fcft. Viele dieser Kriterien sind relativ. Das Ziel sollte in jedem Fall sein, m\u00f6glichst eine Behandlung durchzuf\u00fchren, sofern nicht klare Gr\u00fcnde dagegen sprechen.\r\n\r\n
\r\n\r\nMerkpunkte<\/h2>\r\n
- \r\n \t
- Die systemische Thrombolyse (mit rt-PA) verbessert das Outcome beim akuten isch\u00e4mischen Hirninfarkt.<\/li>\r\n \t
- Bei proximalen Gef\u00e4ssverschl\u00fcssen bringt die Kombination der systemischen Thrombolyse mit einer endovaskul\u00e4ren Revaskularisation (Bridging) einen klaren Zusatznutzen.<\/li>\r\n \t
- Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen der Interventionen stark zeitabh\u00e4ngig. Zeitvorgaben: \u00abDoor to needle\u00bb: 30 Min. bzw. \u00abDoor to groin puncture\u00bb: 60 Min.<\/li>\r\n \t
- Die Einnahme von Aspirin und\/oder Clopidogrel kontraindizieren die Thrombolyse nicht. Bei Kombination beider Substanzen muss aber mit einer erh\u00f6hten Blutungsrate gerechnet werden.<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei therapeutischer, oraler Antikoagulation mit einem Vit. K-Antagonisten (INR > 1.7) oder einem NOAK kann bei akutem Verschluss eines proximalen Gef\u00e4sses mittels endovaskul\u00e4rer Revaskularisation behandelt werden.<\/li>\r\n \t
- Ein fortgeschrittenes Alter (> 80 Jahre) ist kein Ausschlusskriterium f\u00fcr eine Behandlung.<\/li>\r\n \t
- Nach Thrombolyse\/endovaskul\u00e4rer Revaskularisation: keine Gabe von Antiaggregantien\/Antikoagulantien w\u00e4hrend 24 Std. bis zur Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Ausschluss einer relevanten Einblutung. Ausnahmen sind besondere Umst\u00e4nde, wie eine Dissektion, akutes Stenting extra- und intrakraniell\u00a0(individueller Entscheid).<\/span><\/li>\r\n \t
- Falls keine Thrombolyse m\u00f6glich ist, soll die mechanische Thrombektomie als alleinige Akuttherapie erwogen werden.<\/li>\r\n \t
- Wenn keine Thrombolyse und keine endovaskul\u00e4re Revaskularisation m\u00f6glich ist (Kontraindikation, Zeitfenster \u00fcberschritten etc.) Gabe von 250 mg Aspirin iv (alternativ 300 mg po) und Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sc, nach der Durchf\u00fchrung einer zerebralen Bildgebung zum Blutungsausschluss.<\/li>\r\n \t
- Bestehen Hinweise auf eine kardiale Embolie wird 24 Std. postinterventionell mit intraven\u00f6sem Heparin begonnen, initial mit 10'000 E\/24h. Im Verlauf erfolgt abh\u00e4ngig von der Infarktgr\u00f6sse[footnote]Zeit bis Beginn OAK: TIA: sofort; kleiner Infarkt: 3\u20135 Tage; mittelgrosser Infarkt: 5\u20137 Tage; grosser Infarkt: 14 Tage[\/footnote] eine therapeutische Antikoagulation. Ein fr\u00fcherer Beginn wird aktuell in mehreren grossen Studien untersucht und erscheint nach ersten Ergebnissen sicher zu sein.<\/li>\r\n \t
- Die akute (revaskularisierende) Schlaganfallakutbehandlung (mechanische Thrombektomie\/systemische Thrombolyse) ist bis 24 Std. nach Symptombeginn respektive bei Wake up stroke m\u00f6glich. Die Triage muss in einem daf\u00fcr qualifizierten Spital (Stroke Unit, Stroke Center) erfolgen.<\/span><\/li>\r\n \t
- Eine signifikante neurologische Besserung mit sekund\u00e4rer Verschlechterung ist in der Akutsituation m\u00f6glich, weshalb eine kontinuierliche \u00dcberwachung \u00fcber mindestens 24 Std. indiziert ist.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h1>\r\nIn der akuten bzw. postakuten Phase k\u00f6nnen spezifische neurologische und internistische Probleme zu lebensbedrohlichen Komplikationen f\u00fchren oder durch Interaktion mit der zerebrovaskul\u00e4ren Reserve das neurologische Outcome beeintr\u00e4chtigen. Entsprechend ist die Betreuung des akuten Schlaganfallpatienten durch ein erfahrenes Behandlungsteam (Stroke Unit) mit einem besseren Outcome assoziiert.<\/span>\r\n
Dysphagie nach Schlaganfall<\/h2>\r\n
- \r\n \t
- Schluckst\u00f6rungen nach Schlaganfall sind h\u00e4ufig (bis 50%).<\/li>\r\n \t
- Wegen des Aspirationsrisikos und des Risikos der Mangelern\u00e4hrung muss systematisch nach einer Schluckst\u00f6rung gesucht (Dysphagiescreening) und allenfalls therapeutische Schritte eingeleitet werden. N\u00e4here Informationen unter: www.guidelines.ch<\/a><\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n
Probleme, welche die zerebrovaskul\u00e4re Reserve beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nnen<\/h2>\r\n
- \r\n \t
- Hochgradige Stenose der A. carotis interna<\/li>\r\n \t
- Arterielle Hypertonie und Hypotonie<\/li>\r\n \t
- Tachy- und Bradyarrhythmie, meist i.R. eines Vorhofflimmerns<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nMasseneffekt durch malignes Hirn\u00f6dem[footnote]Empfehlungen der schweizerischen Arbeitsgruppe: International Journal of Stroke 2009; 4:218\u2013223[\/footnote]<\/h2>\r\n
\r\n\r\nIndikation f\u00fcr fr\u00fchzeitige (24\u201348 Std.) parieto-temporale Sch\u00e4deldekompression bei malignem Mediainfarkt:\r\n- \r\n \t
- Alter < 60 (\u201370) Jahre<\/li>\r\n \t
- Symptombeginn vor < 24 Std. (in Ausnahmef\u00e4llen auch sp\u00e4ter)<\/li>\r\n \t
- Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die H\u00e4lfte des Mediastromgebietes umfassen<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n \t
- Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument f\u00fcr eine Hemikraniektomie<\/span><\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\nIndikation f\u00fcr okzipitale Sch\u00e4deldekompression bei Kleinhirninfarkt, meist erg\u00e4nzt durch externe Ventrikeldrainage (EVD):\r\n
- \r\n \t
- Zeichen einer progressiven Druckerh\u00f6hung im Hirnstammbereich<\/span><\/li>\r\n \t
- Radiologisch sichtbare Raumforderung<\/li>\r\n \t
- Mutmasslicher Wille des Patienten f\u00fcr ein aktives Vorgehen<\/li>\r\n \t
- Keine Kontraindikationen f\u00fcr eine Operation<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n
Seltene Probleme<\/h2>\r\n
- \r\n \t
- Zentrale Apnoe und Hypopnoe bei medull\u00e4ren Infarkten<\/li>\r\n \t
- Behandlungsbed\u00fcrftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nInternistische Probleme in der akuten und postakuten Phase<\/h2>\r\n
- \r\n \t
- Bei Temp. > 38.0 \u00b0C (tympanal) antipyretische Therapie (physikalisch, medikament\u00f6s [Paracetamol oder Metamizol]) einsetzen. Fokussuche (Anamnese, Blutkulturen, Thorax-R\u00f6ntgenbild [<\/span>Aspirationspneumonie?], Urinstatus), damit bei bakteriellem Infekt eine gezielte antibiotische Therapie zeitnah begonnen werden kann.<\/li>\r\n \t
- Grundinfusion NaCl 0.9% oder Ringerlactat. Hypotone Infusionsl\u00f6sungen wie z.B. Glukose 5% vermeiden (Cave: Hirn\u00f6dem).<\/li>\r\n \t
- Thromboembolieprophylaxe: bei eingeschr\u00e4nkter Mobilit\u00e4t (und fehlenden Kontraindikationen) Gabe von niedermolekularem Heparin sc in prophylaktischer Dosierung. Bei Kontraindikationen intermittierende pneumatische Kompression der Beine.<\/li>\r\n \t
- Blutzucker: engmaschige Kontrolle (Blutzuckertagesprofil) und N\u00fcchtern-Werte zwischen 5.5 und 10.0 mmol\/l anstreben.<\/li>\r\n \t
- Rasche Wiederaufnahme der enteralen Ern\u00e4hrung (bei Thrombolyse fr\u00fchestens am n\u00e4chsten Tag), bei Dysphagie mittels nasogastraler Sonde. Parenterale Ern\u00e4hrung nur in Ausnahmef\u00e4llen.<\/li>\r\n \t
- Sauerstoffgabe: Sauerstoffs\u00e4ttigungs-Ziel >\u00a092%.<\/li>\r\n \t
- Blutdruck: Vor Beginn der Thrombolyse sind Werte von 185\/110 mmHg, in den ersten 24 Stunden danach \u2264 180\/105 mmHg anzustreben, aber schnelle Blutdruckabf\u00e4lle um > 20% des Ausgangswertes zu vermeiden. Ohne medikament\u00f6se oder mechanische Rekanalisation wird eine akute Behandlungsbed\u00fcrftigkeit erst bei persistierenden Werten > 200\/120 mmHg resp. Organmanifestationen (kardiale Isch\u00e4mie, Herzinsuffzienz, Aortendissektion, hypertensive Enzephalopathie, Eklampsie) angenommen. Bei LVO, Blutdruck vor Wiederer\u00f6ffnung \u00fcber 140\/90 mmHg halten, anschliessend darunter. Vorsichtiger (Wieder-) Beginn der antihypertensiven Therapie nach 24- 72 Std.<\/li>\r\n \t
- Die Blutdruckuntergrenze richtet sich nach dem klinischen Bild, als Faustregel gilt > 120 mmHg systolisch. Symptomatische Hypotonien prim\u00e4r mit Volumengabe (NaCl 0.9% iv) behandeln.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
\r\n\r\nTransitorische Isch\u00e4mische Attacke (TIA)<\/h1>\r\nDie transitorische isch\u00e4mische Attacke (TIA) wird als neurologischer Notfall angesehen, da das Risiko, einen schweren Schlaganfall zu erleiden innerhalb der ersten 48 Std. bei bis zu 12% liegt. Deshalb m\u00fcssen unter den TIA-Patienten die Hochrisiko-Patienten rasch identifiziert werden. Als solche gelten alle mit einem ABCD3<\/sup>- resp. ABCD3<\/sup>-I-Score von 4 Punkten und mehr. Dabei beinhaltet der bessere und bei uns angewendete ABCD3<\/sup>-I-Score zus\u00e4tzlich den m\u00f6glichen Nachweis einer ipsilateralen Stenose von mehr als 50% (CTA oder Doppler-\/Duplexsonografie) und einer DWI-L\u00e4sion. Abh\u00e4ngig von der Einsch\u00e4tzung des Rezidivrisikos und der Latenz nach der TIA, der Risikokonstellation und den lokal verf\u00fcgbaren Ressourcen soll der Entscheid f\u00fcr eine rasche ambulante oder station\u00e4re Abkl\u00e4rung gef\u00e4llt werden. Durch eine rasche Abkl\u00e4rung und Behandlung k\u00f6nnen ca. 80% der Rezidive verhindert werden.\r\n
Risikoeinsch\u00e4tzung anhand des ABCD3<\/sup>- und ABCD3<\/sup>-I-Score<\/h2>\r\n
- Bei Temp. > 38.0 \u00b0C (tympanal) antipyretische Therapie (physikalisch, medikament\u00f6s [Paracetamol oder Metamizol]) einsetzen. Fokussuche (Anamnese, Blutkulturen, Thorax-R\u00f6ntgenbild [<\/span>Aspirationspneumonie?], Urinstatus), damit bei bakteriellem Infekt eine gezielte antibiotische Therapie zeitnah begonnen werden kann.<\/li>\r\n \t
- Zeichen einer progressiven Druckerh\u00f6hung im Hirnstammbereich<\/span><\/li>\r\n \t
- Bei Wake-up-Konstellation oder unklarem zeitlichen Beginn ohne Nachweis eines proximalen Gef\u00e4ssverschlusses, aber mit vorhandener Penumbra (MRI-\/CT basiert), intraven\u00f6se Thrombolyse innerhalb von 9 Std. vom zuletzt symptomfreien Zeitpunkt oder Mittelpunkt zwischen Zubettgehen und Entdecken der Symptome<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\nKontraindikationen f\u00fcr eine intraven\u00f6se oder intraarterielle Thrombolyse k\u00f6nnen unter www.guidelines.ch<\/a> nachgesehen werden und werden in der behandelnden Klinik \u00fcberpr\u00fcft. Viele dieser Kriterien sind relativ. Das Ziel sollte in jedem Fall sein, m\u00f6glichst eine Behandlung durchzuf\u00fchren, sofern nicht klare Gr\u00fcnde dagegen sprechen.\r\n\r\n
![\"\"](\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2020\/09\/13_schlaganfall_und_TIA_600_s166.jpg\")
1<\/sup> CT-Angio (extra- und intrakraniell) oder Duplexsonografie der hirnzuf\u00fchrenden Gef\u00e4sse (extra- und transkraniell). Notfall-MRI innerhalb von 24 Std., nicht zwingend am gleichen Tag und nur, wenn ABCD3<\/sup>-I-Score 0\u20133 ![\"\"](\"https:\/\/pressbooks.delivros.ch\/kvmanual2023\/wp-content\/uploads\/sites\/30\/2022\/09\/ischaemischer_schlaganfall_unterkapitel_PFO_version_600_20210222.jpg\")
*Sofern technisch m\u00f6glich und Einwilligung (\u00abshared decision making\u00bb) des Patienten vorliegend; immer medikament\u00f6se Sekund\u00e4rprophylaxe (Thrombozytenaggregationshemmer);